가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률 시행규칙

법제처 1 국가법령정보센터
가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률 시행규칙

가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률 시행규칙 ( 약칭: 위기아동청년법 시행규칙 )
[시행 2026. 3. 26.] [보건복지부령 제1165호, 2026. 3. 26., 제정]
보건복지부 (청년정책팀) ________

제1조(목적) 이 규칙은 「가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률」 및 같은 법 시행령에서 위임된 사항과 그 시행
에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(도움필요 아동ㆍ청년의 발굴) ① 전담조직의 장은 「가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률」(이하 “법”이
라 한다) 제10조제1항에 따라 사례관리를 위한 상담을 실시하는 경우 전화 또는 온라인 상담, 거주지 방문 등의 방법
으로 할 수 있다. 이 경우 상담의 기록 및 관리에 관한 사항은 제4조를 준용한다.
② 법 제10조제2항, 제30조제2항 및 같은 법 시행령(이하 “영”이라 한다) 제23조제1항에 따라 위기아동ㆍ청년 정책
센터가 위탁받아 수행하는 위기아동ㆍ청년 지원 원스톱 창구의 업무는 다음 각 호와 같다.
1. 도움필요 아동ㆍ청년의 발굴을 위한 온라인 및 전화 접수 창구의 관리ㆍ운영
2. 도움필요 아동ㆍ청년의 상담 연계 및 사례관리 신청 지원
3. 그 밖에 도움필요 아동ㆍ청년의 발굴ㆍ상담ㆍ신청을 위하여 필요한 업무

제3조(사례관리 신청) ① 영 제7조제1항 각 호 외의 부분에 따른 사례관리 신청서는 별지 제1호서식에 따른다.
② 영 제7조제1항제1호 및 제2호에서 “보건복지부령으로 정하는 서류”란 각각 주민등록증 등 신분증 사본(신분증
제시로 갈음할 수 있다)을 말한다.
③ 영 제7조제1항제3호에서 “보건복지부령으로 정하는 서류”란 다음 각 호의 서류를 말한다. 다만, 제1호부터 제
3호까지의 서류는 도움필요 아동ㆍ청년이 가족돌봄 아동ㆍ청년인 경우만 해당한다.
1. 주민등록표 등본 또는 가족관계증명서
2. 의사 진단서ㆍ소견서, 장애인증명서 등 돌봄대상가족(법 제13조제1항제1호가목에 따른 돌봄대상가족을 말하며,
이하 같다)임을 증명할 수 있는 서류
3. 가족돌봄을 전담하고 있음을 증명할 수 있는 서류(35세 이상 다른 가족 구성원이 있거나 돌봄대상가족과 「주민
등록법」상 주소지가 일치하지 않는 경우만 해당한다)
4. 그 밖에 지원대상자 선정을 위해 필요한 서류

제4조(상담) ① 전담조직의 장이 법 제12조제1항에 따른 상담을 실시할 때에는 별지 제2호서식에 따른다.
② 전담조직의 장은 제1항에 따라 실시한 상담 결과를 「사회보장기본법」 제37조에 따른 사회보장정보시스템 등 전
산망을 통하여 체계적으로 관리해야 한다.
③ 제1항 및 제2항에서 규정한 사항 외에 법 제12조제1항에 따른 상담에 필요한 세부적인 사항은 보건복지부장관
이 정한다.

제5조(지원대상자 선정 결과 안내 등) ① 전담조직의 장은 법 제13조제1항에 따라 지원대상자 선정 결과를 안내할 때에
는 다음 각 호의 사항을 포함해야 한다.
1. 지원대상자 선정 여부
2. 지원대상자가 제공받을 수 있는 사회보장급여 및 서비스의 종류ㆍ내용 및 신청 절차
3. 사례관리 계획의 수립 및 종결에 관한 사항
② 전담조직의 장은 당사자 또는 그 가족에게 제1항 각 호의 사항을 서면, 전자우편 등 신청인이 요청한 방법으로
안내할 수 있다.

제6조(가족돌봄 아동ㆍ청년의 선정 요건) ① 법 제13조제1항제1호나목 단서에 따라 35세 이상 다른 가족 구성원이 있
더라도 가족돌봄 아동ㆍ청년으로 볼 수 있는 경우는 해당 가족 구성원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를
말한다.

법제처 2 국가법령정보센터
가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률 시행규칙
1. 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환 또는 중
증질환을 가진 경우
2. 「장애인복지법」 제32조에 따라 등록한 장애인인 경우
3. 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조제1호에 따른 정신질환자인 경우
4.「주민등록법」 제20조제6항에 따라 거주불명으로 등록된 경우
5. 1년 이상 국외에 계속 체류하고 있는 경우
6. 교도소, 그 밖에 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 경우
7. 그 밖에 제1호부터 제6호까지에 준하여 보건복지부장관이 인정하는 특별한 사유가 있는 경우
② 법 제13조제1항제1호다목 단서에 따라 돌봄대상가족과 도움필요 아동ㆍ청년이 생계를 같이 하는 것으로 볼 수
있는 경우는 다음 각 호의 경우를 말한다.
1. 돌봄대상가족과 도움필요 아동ㆍ청년이 같은 거주지에 거주하면서 생계를 공동으로 유지하고 있는 경우
2. 도움필요 아동ㆍ청년이 학업 또는 취업을 이유로 일시적으로 「주민등록법」상 주소지를 이전한 경우로서 정기적
으로 돌봄대상가족을 방문하여 실질적인 돌봄을 지속하는 경우
3. 그 밖에 제1호 및 제2호에 준하여 보건복지부장관이 인정하는 특별한 사유가 있는 경우

제7조(고립ㆍ은둔 아동ㆍ청년의 선정 요건) ① 법 제13조제1항제2호나목에서 “보건복지부령으로 정하는 경우”란 다음
각 호의 사항을 종합적으로 고려하여 고립ㆍ은둔 지원대상자로 선정하는 것이 적합하다고 판단되는 경우를 말한다.
1. 법 제20조에 따른 표준척도 및 지표의 적용 결과
2. 전문가의 상담 결과 및 진단 소견
3. 그 밖에 보건복지부장관이 고립ㆍ은둔 지원대상자 선정에 필요하다고 인정하는 사항
② 제1항에 따른 고립ㆍ은둔 지원대상자 선정 요건에 필요한 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정한다.

제8조(자기돌봄비) 법 제19조제1항 및 영 제11조제2항에 따라 자기돌봄비의 지급을 신청하려는 사람은 별지 제3호서
식의 자기돌봄비 지급 신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 시장(「제주특별자치도 설치 및 국제자유도시 조성을
위한 특별법」 제11조제1항에 따른 행정시장을 포함한다)ㆍ군수ㆍ구청장(자치구의 구청장을 말하며, 이하 “시장ㆍ군
수ㆍ구청장”이라 한다)에게 제출해야 한다.
1. 지원대상자인 가족돌봄 아동ㆍ청년의 주민등록증 등 신분증 사본(신분증 제시로 갈음할 수 있다)
2. 위임장 및 대리인의 주민등록증 등 신분증 사본(대리인이 신청하는 경우만 해당하며, 신분증 제시로 갈음할 수
있다)

제9조(가족돌봄 아동ㆍ청년 특별지원) 법 제19조제2항제3호에 따라 「국민기초생활 보장법」 제9조제5항에 따른 자활
사업 참가 조건이 유예되는 기간은 1년으로 하며, 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 그 기간을 연장할 수 있다.

제10조(고립ㆍ은둔 아동ㆍ청년 맞춤형 프로그램의 제공ㆍ운영) ① 법 제21조제2항에 따라 지원대상자에게 제공ㆍ운영
비용의 일부를 부담하게 할 수 있는 프로그램은 다음 각 호와 같다.
1. 전문 심리상담 및 정신건강 관련 치료 프로그램
2. 사회적응 및 자립 촉진을 위한 전문 직업훈련 프로그램
3. 주거 및 공동생활 지원을 위한 프로그램
4. 교육ㆍ예술ㆍ체육 등 자기계발 및 여가활동 촉진 프로그램
5. 그 밖에 보건복지부장관이 본인 부담이 필요하다고 인정하는 프로그램
② 법 제21조제2항에 따른 본인부담금은 제1항 각 호에 따른 프로그램의 제공ㆍ운영 비용 및 참가자 수, 「국민기초
생활보장법」 제2조제11호에 따른 중위소득 및 지원대상자의 소득ㆍ재산 등 생활수준 등을 고려하여 정하되, 그 구
체적인 산정 기준 및 비율 등에 관한 사항은 보건복지부장관이 정한다.

제11조(위기아동ㆍ청년 정책센터) ① 법 제25조제1항에 따라 위기아동ㆍ청년 정책센터(이하 “정책센터”라 한다)로 지
정받으려는 기관ㆍ단체 또는 법인은 다음 각 호의 요건을 모두 갖춰야 한다.

법제처 3 국가법령정보센터
가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률 시행규칙
1. 다음 각 목의 요건을 모두 갖출 것
가. 별표 1에 따른 시설 및 운영 기준
나. 별표 2에 따른 인력 기준
2. 아동ㆍ청년복지 업무를 수행한 실적이 있을 것. 다만, 국가나 지방자치단체가 사회복지사업을 목적으로 설립한
법인의 경우는 제외한다.
3. 정책센터 운영계획을 갖출 것
② 제1항에 따라 지정을 신청하려는 기관ㆍ단체 또는 법인은 별지 제4호서식의 위기아동ㆍ청년 정책센터 지정 신
청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 보건복지부장관에게 제출해야 한다.
1. 정관 또는 이에 준하는 규정
2. 제1항 각 호의 요건을 갖추었음을 증명하는 서류
③ 보건복지부장관은 법 제25조제1항에 따라 정책센터를 지정한 경우에는 별지 제5호서식의 위기아동ㆍ청년 정책
센터 지정서를 발급하고, 그 사실을 보건복지부의 인터넷 홈페이지에 공고해야 한다.
④ 정책센터의 지정 기간은 3년으로 한다. 다만, 보건복지부장관은 지정 기간의 만료 전에 재지정을 신청한 경우에
는 해당 정책센터의 업무 수행 등을 평가하여 정책센터로 재지정할 수 있다.
⑤제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 정책센터의 지정ㆍ운영, 평가 등에 필요한 세부적인 사항은 보건복
지부장관이 정한다.

제12조(전문기관 인증) ① 법 제26조제2항 및 영 제21조제2항에 따라 인증을 신청하려는 자는 별지 제6호서식의 위기
아동ㆍ청년 지원 전문기관 인증 신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 보건복지부장관에게 제출해야 한다.
1. 위기아동ㆍ청년 지원 기반 조성을 위한 경영계획 및 실적
2. 위기아동ㆍ청년 지원을 위한 전문인력 및 조직 역량 확보 실적
3. 위기아동ㆍ청년 지원 프로그램의 계획 수립 및 운영 실적
② 영 제21조제4항에 따른 위기아동ㆍ청년 지원 전문기관 인증서(이하 “인증서”라 한다)는 별지 제7호서식에 따른
다.
③ 인증서를 분실 또는 훼손하거나 기재사항이 변경되어 인증서를 재발급 받으려는 전문기관의 장은 별지 제8호서
식의 위기아동ㆍ청년 지원 전문기관 인증서 재발급 신청서에 인증서(인증서를 분실한 경우는 제외한다)와 재발급
사유를 증명할 수 있는 서류를 첨부하여 보건복지부장관에게 제출해야 한다.
④ 법 제26조제3항에 따른 전문기관 인증의 표시 방법은 별표 3에 따른다.

제13조(인증의 유효기간ㆍ취소) ① 법 제27조제1항 후단에 따라 인증의 유효기간을 연장하려는 전문기관의 장은 해당
인증의 유효기간이 끝나기 6개월 전까지 별지 제9호서식의 위기아동ㆍ청년 지원 전문기관 인증 유효기간 연장 신청
서에 인증서와 제12조제1항 각 호의 서류를 첨부하여 보건복지부장관에게 제출해야 한다.
② 보건복지부장관은 제1항에 따른 신청이 영 제21조제1항 각 호의 인증 기준에 적합한 경우 3년의 범위에서 인증
의 유효기간을 연장할 수 있다.
③ 보건복지부장관은 법 제27조제2항에 따라 전문기관의 인증을 취소한 경우 그 사실을 지체 없이 해당 전문기관
의 장에게 통보하고, 보건복지부의 인터넷 홈페이지에 게시해야 한다.
④ 제1항부터 제3항까지에서 규정한 사항 외에 전문기관 인증의 유효기간 연장 등에 필요한 세부적인 사항은 보건
복지부장관이 정한다.

제14조(규제의 재검토) 보건복지부장관은 다음 각 호의 사항에 대하여 다음 각 호의 기준일을 기준으로 3년마다(매 3년
이 되는 해의 1월 1일 전까지를 말한다) 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 해야 한다.
1. 제11조, 별표 1 및 별표 2에 따른 정책센터의 지정 기준: 2026년 1월 1일
2. 제13조제1항 및 제2항에 따른 인증 유효기간의 연장: 2026년 1월 1일

법제처 4 국가법령정보센터
가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률 시행규칙
부칙 <제1165호,2026. 3. 26.>
이 규칙은 2026년 3월 26일부터 시행한다.

■가족돌봄등위기아동ㆍ청년지원에관한법률시행규칙[별표1]위기아동ㆍ청년정책센터의시설및운영기준(제11조제1항제1호가목관련)1.시설기준위기아동ㆍ청년을위한정책개발및전담조직에대한체계적성과관리업무를수행하는데적합한사무실과교육ㆍ세미나실을마련해야한다.2.운영기준가.위기아동ㆍ청년정책센터장은조직,인사,급여,그밖에운영에필요한규정을두고이에따라센터를운영해야한다.나.위기아동ㆍ청년정책센터장은위기아동ㆍ청년정책센터의운영계획ㆍ실적,예산ㆍ결산및조직운영현황등에관한자료를반기별로보건복지부장관에게보고해야한다.다.위기아동ㆍ청년정책센터장은최근3년동안의법제25조제2항각호에따른업무수행에관한자료등보건복지부장관이정하는장부및서류를관리해야한다.

■가족돌봄등위기아동ㆍ청년지원에관한법률시행규칙[별표2]위기아동ㆍ청년정책센터의인력기준(제11조제1항제1호나목관련)1.직제기준법제25조제2항각호의업무를수행하기위하여위기아동ㆍ청년정책센터장을두고,정책연구ㆍ전담조직평가,교육ㆍ홍보,전문기관인증제운영등을담당하는팀을두어야한다.2.인력기준가.배치기준1)위기아동ㆍ청년정책센터장:1명을둔다.이경우주2일(16시간)이상근무하되,지정받은기관의직위와겸직할수있다.2)팀장및팀원:각팀에는실무관리를총괄하는팀장을두고,실무를담당하는팀원을둔다.나.자격기준1)위기아동ㆍ청년정책센터장:다음의어느하나에해당하고보건복지분야의석사이상의학위를소지한사람으로서아동또는청년관련보건복지분야에서7년이상의경력(다음의어느하나에해당하기전이나학위취득전의경력을포함한다)이있는사람또는보건복지분야의학사이상의학위를소지한사람으로서아동또는청년관련보건복지분야에서9년이상의경력(다음의어느하나에해당하기전이나학위취득전의경력을포함한다)이있는사람으로한다.가)「의료법」에따른의료인나)「사회복지사업법」에따른사회복지사다)「정신건강증진및정신질환자복지서비스지원에관한법률」에따른정신건강전문요원라)5급이상공무원으로서국가또는지방자치단체에서아동또는청년보건복지사업에관한행정업무에5년이상종사한경력이있는사람마)가)부터라)까지의어느하나에준하는자격이나경력이있는사람2)팀장:사회복지학,아동학,청소년학,행정학,심리학,교육학또는그밖에이와유사한분야의석사이상의학위를소지한사람으로서아동또는청년관련보건복지분야에서5년이상의경력(학위취득전의경력을포함한다)이있는사람으로한다.

■가족돌봄등위기아동ㆍ청년지원에관한법률시행규칙[별표3]전문기관인증의표시(제12조제4항관련)1.인증표시
2.표시방법가.크기:크기는표시하려는곳의주변여건등을고려하여적당한크기로표시할수있다.나.색상:첫번째로고의색상은초록색(C76%,M20%,Y87%)과연두색(C38%,Y91%)의색상을적절히배합하여사용한다.두번째로고의색상은주황색(M53%,Y87%)과노락색(M14%,Y61%)를적절히배합하여사용한다. 다만,표시하려는곳의주변여건에따라지정된색상을사용하기곤란한경우에는적당한색상으로변경할수있다.

■ 가족돌봄 등 위기아동·청년 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] []가족돌봄아동ㆍ청년[]고립은둔아동ㆍ청년사례관리신청서※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽)접수번호접수일시처리기간 30일대상자(본인)이름 생년월일주소휴대전화번호전자우편주소
가족(대리 신청의 경우 작성)
이름 생년월일주소휴대전화번호전자우편주소위임하는 사람(대상자)(서명 또는 인)위임받는 사람(가족)(서명 또는 인)지원 필요사항안내 방법안내대상: [ ] 대상자 본인 [ ] 대상자의 가족안내방식: [ ] 서면 [ ] 전자우편 [ ] 문자메세지서비스(SMS) [ ] 그 밖의 방법 「가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률」 제11조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 위기아동ㆍ청년 사례관리를 신청합니다. 년 월 일신청인(대리 신청인) (서명 또는 인)대상자와의 관계(대리 신청의 경우) ( ) 전담조직의 장 귀하
첨부서류
1. 도움필요 아동ㆍ청년의 주민등록증 등 신분증 사본(신분증 제시로 갈음할 수 있습니다) 2. 대리인의 주민등록증 등 신분증 사본(대리인이 신청하는 경우만 해당하며, 신분증 제시로 갈음할 수 있습니다) 3. 주민등록표 등본 또는 가족관계증명서(가족돌봄 아동ㆍ청년 사례관리 신청의 경우만 제출합니다) 4. 의사 진단서ㆍ소견서, 장애인증명서 등 돌봄대상가족임을 증명할 수 있는 서류(가족돌봄 아동ㆍ청년 사례관리 신청의 경우만 제출합니다) 5. 가족돌봄을 전담하고 있음을 증명할 수 있는 서류(가족돌봄 아동ㆍ청년 사례관리 신청의 경우로서 35세 이상 다른 가족 구성원이 있거나 돌봄대상가족과 「주민등록법」상 주소지가 일치하지 않는 경우만 제출합니다) 6. 그 밖에 지원대상자 선정을 위해 필요한 서류
수수료없 음

(뒤쪽)
개인정보 수집 및 활용 동의1. 개인정보 활용 목적 이 신청서를 접수한 전담조직의 장이「가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률」 제13조제1항에 따라 지원대상자 선정 등을 위하여 개인정보를 활용하려고 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 지원대상자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보, 건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계 기관에 요청하거나 관련 정보통신망(「전자정부법」 제36조제1항ㆍ제2항에 따른 행정정보의 공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용합니다.3. 개인정보 보유 및 파기 「가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률」 제29조 및 같은 법 시행령 제22조에 따라 활용한 개인정보를 5년간 보유하고 그 기간이 지나면 파기함을 알려드립니다. 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 데 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의 안 함 * 수집된 개인정보는 위 이용 목적 외로 사용되지 않습니다. * 만 14세 미만 아동의 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다. 신청인 (서명 또는 인)법정대리인(필요시) (서명 또는 인)선택적 동의 가족돌봄 아동ㆍ청년 사례관리를 신청한 경우 「가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률」 제19조제1항 및 같은 법 시행령 제11조에 따른 자기돌봄비를 신청하는 것에 동의합니다. * 선택적 동의 항목은 동의하지 않을 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 자기돌봄비 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.신청인 (서명 또는 인)유의사항1. 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 및 관계 법률에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.3. 사례관리 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.처리절차신청서 작성è접수è상담è선정 및 결과 안내신청인처리기관(전담조직) 처리기관(전담조직) 처리기관(전담조직)

■ 가족돌봄 등 위기아동·청년 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] 도움필요아동ㆍ청년초기상담지※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽)대상자이름성별생년월일주소전화번호전자우편주소신청경로[ ] 본인신청([ ]전담조직 [ ]온라인)[ ] 가족 또는 지인 권유(부모, 형제, 친구 등) [ ] 타기관 의뢰([ ]학교 [ ]의료기관 [ ]복지시설 [ ]지자체 [ ]청(소)년 시설 [ ]그 밖의 기관( ))[ ] 그 밖의 경로( )학력1. [ ] 초등 [ ] 중등 [ ] 고등 [ ] 전문대학 [ ] 대학교 [ ] 대학원 (학교/학과: )2. [ ]재학 [ ]휴학 [ ]중퇴 [ ]수료 [ ]졸업 사회활동경험구분기관명(업체명) 기간담당업무 및 역할취업~ ( 개월)~ ( 개월)~ ( 개월)봉사~ ( 개월)~ ( 개월)자격 및 교육훈련사항자격증명취득일
가구유형[ ] 부모자녀 [ ] 형제자매 [ ] 부부 [ ] 지인이나 친구와 동거[ ] 1인가구 [ ] 조손가구 [ ] 그 밖의 유형( )가족사항관계성명동거구분장애등록직업전화번호돌봄필요
주거 정보주택 유형[ ] 단독주택 [ ] 다세대ㆍ연립주택 [ ] 오피스텔 [ ] 일반아파트 [ ] 영구임대아파트 [ ] 국민임대아파트[ ] 여관ㆍ고시원ㆍ쪽방 [ ] 기타( )거주 유형[ ]자가 [ ]전세 [ ]월세 [ ]그 밖의 경우( )사회보장 수급이력 [ ] 기초생활보장([ ] 생계 [ ] 의료 [ ] 주거 [ ] 교육) [ ] 차상위계층 [ ] 기초연금 [ ] 장애인연금 [ ] 한부모 가족 지원 [ ] 자산형성 [ ] 교육비 지원 [ ] 기타( )주요문제 [ ] 신체 및 정신건강 [ ] 일상생활 [ ] 가족생활(가족관계, 보육, 간병 등) [ ] 사회적 관계(가족, 이웃, 동료관계 등) [ ] 경제적 상황 [ ] 교육 및 학습 [ ] 취(창)업 및 직무수행 [ ] 그 밖의 문제( )

(뒤쪽)
돌봄현황(가족돌봄)
1.돌봄 기간: ____________2.하루 평균 돌봄 시간: ____________3.주된 돌봄 행위(중복 선택 가능): ____________[ ] 가사(청소, 빨래, 식사 준비 등)[ ] 신체 수발(세면, 배설 처리, 식사 보조 등)[ ] 이동 지원(병원ㆍ관공서 동행, 외출 보조 등)[ ] 행정업무(병원 예약, 기초수급자 신청, 통역 및 의사소통 보조, 은행 업무 등)[ ] 경제활동[ ] 정서 지원(증상 관리, 상시 대기 등)[ ] 그 밖의 경우 ________자가진단(고립ㆍ은둔)1. 자가진단 일자: ________년___월___일2. 자가진단 결과: ____점, [ ] 비은둔([ ] 비위험군 [ ] 위험군) [ ] 은둔 [ ] 고립
초기상담 결과
가족돌봄
[ ] 대상 [ ] 비대상[아픈 가족 유무] 질환 유형 [ ] 모두 해당되지 않음 [ ] 1년 이내 중대수술 [ ] 장기요양등급자 [ ] 장애인등록 [ ] 정신질환병력 [ ] 그 밖의 질환( )
[동거 여부] [ ] 부양가족과 동일 주소지 거주 [ ] 다른 주소지에거주하는 경우 (가족이 거주하는 주소: )
[가족돌봄 전담 여부] [ ] 모두 해당되지 않음 [ ] 가구 내 장년 가구원 없음 [ ] 가구 내 장년 가구원이 있지만, 생계를 위한 경제활동으로 인해 청년이 돌봄을 전담하는 경우 [ ] 가구 내 장년 가구원이 있지만, 질병, 장애 등으로 일상생활 수행이 어려운 경우 [ ] 가구 내 장년 가구원이 있지만, 입원, 교소도 수감 등으로 장기 부재 중인 경우 [ ] 그 밖의 경우
고립ㆍ은둔
[ ] 고립 고위험 [ ] 고립 [ ] 은둔대면활동[ ] 가능 [ ] 불가능집단활동[ ] 가능 [ ] 불가능고립ㆍ은둔원인 [ ] 심리ㆍ정서적 어려움 [ ] 대인관계 [ ] 구직(취업 어려움 등)[ ] 가족문제(가정폭력, 가족관계, 돌봄) [ ] 직장 경험(직장내 괴롭힘, 직장생활 어려움 등) [ ] 학교 경험(학교폭력, 학교 부적응 등)[ ] 그 밖의 원인( )
상담자 종합의견

■ 가족돌봄 등 위기아동·청년 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] 자기돌봄비지급신청서※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.접수번호접수일시처리기간 30일신청인이름 주민등록번호주소전화번호전자우편주소지원대상자(신청인과 다를 경우 작성)이름 주민등록번호주소전화번호전자우편주소 「가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률」 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제8조에 따라 위와 같이 자기돌봄비 지급을 신청합니다. 년 월 일신청인(대리 신청인) (서명 또는 인)지원대상자와의 관계(대리 신청의 경우) ( )시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하첨부서류 1. 지원대상자인 가족돌봄 아동ㆍ청년의 주민등록증 등 신분증 사본(신분증 제시로 갈음할 수 있습니다) 2. 대리 신청 시 위임장과 대리인의 주민등록증 등 신분증 사본(신분증 제시로 갈음할 수 있습니다)수수료없 음개인정보 수집 및 활용 동의1. 개인정보 활용 목적 이 신청서를 접수한 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 「가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률」 제19조제1항 및 같은 법 시행령 제11조에 따라 자기돌봄비 지급 등을 위하여 개인정보를 활용하려고 합니다.2. 활용할 개인정보와 동의 요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 사업 대상자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보, 건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계 기관에 요청하거나 관련 정보통신망(「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용합니다.3. 개인정보 보유 및 파기 「가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률」 제24조 및 같은 법 시행령 제18조제2항에 따라 활용한 개인정보를 5년간 보유하고 그 기간이 지나면 파기함을 알려드립니다. 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 데 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의안함 * 수집된 개인정보는 위 이용 목적 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다. * 만 14세 미만 아동의 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다. 신청인 (서명 또는 인)법정대리인(필요시) (서명 또는 인)유의사항1. 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 및 관계 법률에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.2. 사회보장급여의 제공 여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.3. 자기돌봄비 지급 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.처리절차신청서 작성è접수è조사è선정 및 결과 안내신 청 인 시ㆍ군ㆍ구시ㆍ군ㆍ구시ㆍ군ㆍ구

■ 가족돌봄 등 위기아동·청년 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]위기아동ㆍ청년정책센터지정(재지정)신청서※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.접수번호접수일시 처리기간 60일
신청기관
기관명사업자(법인)등록번호대표자 성명기관 유형 [ ]공공 [ ] 법인([ ] 비영리 [ ] 영리) [ ] 단체 [ ] 그 밖의 기관( ) 소재지전화번호설립 목적설립 연월일설립 근거 「가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률」 제25조제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조제2항(제4항)에 따라 위와 같이 위기아동ㆍ청년 정책센터 지정(재지정)을 신청합니다. 년 월 일신청인(서명 또는 인)
보건복지부장관귀하
첨부서류 1. 정관 또는 이에 준하는 규정 2.「가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률 시행규칙」 제11조제1항 각 호의 요건을 갖추었음을 증명하는 서류 수수료없 음처리절차신청서 작성제출è접수è검토ㆍ협의è지정신청기관처리기관(보건복지부) 처리기관(보건복지부) 처리기관(보건복지부)

■ 가족돌봄 등 위기아동·청년 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식]위기아동ㆍ청년정책센터지정서
정책센터
기관명사업자(법인)등록번호대표자 성명전화번호소재지설립 목적설립 연월일설립 근거
(재)지정(재)지정 날짜(재)지정 사유
「가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률」 제25조제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조제3항에 따라 위기아동ㆍ청년 정책센터로 (재)지정합니다. 년 월 일
보건복지부장관 직인

■ 가족돌봄 등 위기아동·청년 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식][]위기아동지원전문기관인증신청서[]위기청년※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.접수번호접수일처리기간 60일
신청기관
기관명사업자(법인)등록번호대표자 성명기관 유형 [ ] 공공 [ ] 법인([ ] 비영리 [ ] 영리) [ ] 단체 [ ] 그 밖의 기관( ) 소재지전화번호설립 목적설립 연월일설립 근거사업 유형 [ ]가족돌봄 [ ] 고립ㆍ은둔 [ ] 가족돌봄 및 고립ㆍ은둔 「가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률 」 제26조제2항, 같은 법 시행령 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제12조제1항에 따라 위기아동ㆍ청년 지원 전문기관 인증을 신청합니다.년 월 일신청인 (서명 또는 인)보건복지부장관수탁기관의 장귀하
첨부서류 1. 위기아동ㆍ청년 지원 기반 조성을 위한 경영계획 및 실적 2. 위기아동ㆍ청년 지원을 위한 전문인력 및 조직 역량 확보 실적 3. 위기아동ㆍ청년 지원 프로그램의 계획 수립 및 운영 실적처리절차신청서 작성è접수ㆍ검토è서면ㆍ현장평가è심의ㆍ의결è결과 통보신청기관처리기관(보건복지부 또는 수탁기관) 처리기관(보건복지부 또는 수탁기관) 처리기관(보건복지부 또는 수탁기관) 처리기관(보건복지부 또는 수탁기관)

■ 가족돌봄 등 위기아동·청년 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] 인증번호:[]위기아동지원전문기관인증서[]위기청년1. 기관명: 2. 사업자(법인)등록번호:3. 대표자: 4. 소재지: 5. 설립목적: 6. 유효기간: 7. 운영사업: 별도 붙임「가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률 」 제26조제1항 및 같은 법 시행령 제21조제4항에 따라 인증심사를 한 결과 위기아동ㆍ청년 지원 전문기관의 기준에 적합함을 인증합니다. 년 월 일보건복지부장(수탁기관의관직인장)
210mm×297mm[백상지 120g/㎡]

■ 가족돌봄 등 위기아동·청년 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식] []위기아동지원전문기관인증서재발급신청서[]위기청년※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.접수번호접수일시처리기간 14일
신청기관기관명사업자(법인)등록번호대표자 성명전화번호소재지인증번호
재발급 사유[ ] 인증서를 분실한 경우[ ] 인증서를 훼손한 경우[ ] 인증서의 기재사항이 변경된 경우 「가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률 시행규칙」 제12조제3항에 따라 위와 같은 사유로 위기아동ㆍ청년 지원 전문기관 인증서의 재발급을 신청합니다. 년 월 일신청인 (서명 또는 인)보건복지부장관수탁기관의 장귀하
첨부서류 1. 인증서(인증서를 분실한 경우는 제외합니다) 2. 재발급 사유를 증명할 수 있는 서류 수수료없음처리절차신청서 작성è접수è처리è인증서 재발급신청인처리기관(보건복지부 또는 수탁기관) 처리기관(보건복지부 또는 수탁기관) 처리기관(보건복지부 또는 수탁기관)

■ 가족돌봄 등 위기아동·청년 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] []위기아동지원전문기관인증유효기간연장신청서[]위기청년※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.접수번호접수일시처리기간 60일
신청기관기관명사업자(법인)등록번호대표자 성명전화번호소재지인증번호연장 기간연장 사유 「가족돌봄 등 위기아동ㆍ청년 지원에 관한 법률」 제27조제1항 후단 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항에 따라 위와 같이 위기아동ㆍ청년 지원 전문기관 인증 유효기간 연장을 신청합니다.년 월 일신청인 (서명 또는 인)보건복지부장관수탁기관의 장귀하
첨부서류 1. 인증서 2. 위기아동ㆍ청년 지원 기반 조성을 위한 경영계획 및 실적 3. 위기아동ㆍ청년 지원을 위한 전문인력 및 조직 역량 확보 실적 4. 위기아동ㆍ청년 지원 프로그램의 계획 수립 및 운영 실적처리절차신청서 작성è접수ㆍ검토è서면평가è심의ㆍ의결è결과 통보신청기관처리기관(보건복지부 또는 수탁기관) 처리기관(보건복지부 또는 수탁기관) 처리기관(보건복지부 또는 수탁기관) 처리기관(보건복지부 또는 수탁기관)