가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙

법제처 1 국가법령정보센터
가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙

가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙 ( 약칭: 가습기살균제피해구제법 시행규칙 )
[시행 2026. 10. 8.] [기후에너지환경부령 제61호, 2026. 10. 8., 전부개정]
기후에너지환경부 (환경피해구제과) 044-201-6742,6743, 6744, 6745, 6813, 6819
제1장 총칙

제1조(목적) 이 규칙은 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법」 및 같은 법 시행령에서 위임된 사항과 그 시행
에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(가습기살균제 노출확인자) ① 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법」(이하 “법”이라 한다) 제7조제1항
에 따른 가습기살균제 배상 심의위원회(이하 “배상심의위원회”라 한다)는 법 제12조제1항에 따라 손해배상금을 신청
한 사람에 대하여 법 제2조제6호에 따른 환경노출조사를 통해 가습기살균제 노출 여부를 확인하고, 가습기살균제 노
출확인자 해당 여부를 결정하여 문서로 통보해야 한다.
② 배상심의위원회의 위원장은 제1항에 따른 가습기살균제 노출 여부의 확인을 위하여 전문적 검토가 필요하다고
인정하는 경우 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행령」(이하 “영”이라 한다) 제9조제1항제1호에 따
른 조사판정전문위원회에 환경노출조사 결과에 대한 검토를 요청할 수 있다.

제2장 손해배상 등

제3조(손해배상금의 신청) ① 영 제13조제1항에서 “기후에너지환경부령으로 정하는 신청서”란 별지 제1호서식의 손해
배상금 신청서(배상심의위원회가 지정하는 정보시스템을 이용하여 전자적인 방법으로 제출하는 것을 포함한다. 이
하 제6조부터 제8조까지 및 제10조에서 같다)를 말한다.
② 법 제12조제1항에 따라 손해배상금(법 제5조제2항에 따른 손해배상금을 말한다. 이하 같다)을 받으려는 사람(이
하 “손해배상금 신청인”이라 한다)이 사망한 경우로서 그 유족이 손해배상금을 신청하려는 경우에는 별지 제1호서
식에 사망자의 성명, 생년월일, 사망일 및 신청인과의 관계를 적어야 한다.
③ 영 별표 1 제1호나목3)에서 “기후에너지환경부령으로 정하는 요양급여비용 명세서”란 「국민건강보험법 시행규
칙」 제19조제1항에 따른 요양급여비용 명세서를 말한다.
④ 손해배상금 신청인이 대리인을 선임하여 손해배상금을 신청하는 경우에는 영 별표 1 제6호에 따른 서류로서 별
지 제2호서식의 위임장 또는 그 밖에 대리권을 증명하는 서류를 제출해야 한다.
⑤ 손해배상금 신청인은 제1항에 따른 손해배상금 신청서를 제출할 때 별지 제2호서식의 위임장 또는 그 밖에 대리
권을 증명하는 서류를 제출한 경우에는 대리관계에 변경이 없으면 법 제16조제1항에 따른 재심의 신청 및 법 제
17조제1항에 따른 손해배상금 지급신청을 할 때 같은 서류를 다시 제출하지 않을 수 있다.
⑥ 제1항에 따른 손해배상금 신청서를 제출받은 배상심의위원회는 영 별표 1 제3호에 따른 손해배상금 신청인의
소득을 확인하기 위하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 다음 각 호의 정보를 확
인해야 한다. 다만, 손해배상금 신청인이 행정정보 공동이용을 통한 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직
접 첨부하도록 해야 한다.
1. 국세납세증명서
2. 지방세 세목별 과세증명서
3. 소득금액증명
4. 사업자등록증명

제4조(배상결정서 및 재심의결정서) 영 제16조제1항에 따른 배상결정서 및 영 제17조제3항에 따른 재심의결정서는 별
지 제3호서식에 따른다.

법제처 2 국가법령정보센터
가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙
제5조(배상결정 통지서) 영 제16조제2항에서 “기후에너지환경부령으로 정하는 배상결정 통지서”란 별지 제4호서식의
배상결정 통지서를 말한다.

제6조(재심의의 신청) 영 제17조제1항에 따라 재심의 신청을 하려는 사람은 별지 제5호서식의 재심의 신청서에 다음
각 호의 서류를 첨부하여 배상심의위원회에 제출해야 한다.
1. 재심의 신청 사유를 증명할 수 있는 서류
2. 대리권을 증명하는 서류(대리인이 신청하는 경우만 해당한다)

제7조(손해배상금 동의 및 지급신청서) 영 제18조제1항에서 “기후에너지환경부령으로 정하는 신청서”란 별지 제6호서
식의 손해배상금 동의 및 지급신청서를 말한다.

제8조(계속치료비 신청서) 영 제20조제1항에서 “기후에너지환경부령으로 정하는 계속치료비 신청서”란 별지 제7호서
식의 계속치료비 신청서를 말한다.

제9조(계속치료비의 지급 범위) ① 영 제21조제3항제2호에서 “기후에너지환경부령으로 정하는 비용”이란 피해자가 가
습기살균제 건강피해의 진단 또는 치료를 위하여 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관(이하 이 조에서 “요양
기관”이라 한다)에 지급한 같은 법 제41조제4항에 따른 비급여대상 비용을 말한다. 다만, 1개의 입원실에 1명의 환자
가 입원할 수 있는 상급병실 중 「의료법」 제3조에 따른 의료기관에서 특별병실 또는 특실로 정하여 운영하는 병실
을 이용한 경우에는 해당 특별병실 또는 특실의 이용비용과 1인실 이용비용의 차액은 제외한다.
② 영 제21조제3항제3호에서 “기후에너지환경부령으로 정하는 비용”이란 피해자가 가습기살균제 건강피해의 치료
및 개선 등의 목적으로 요양기관 외의 기관 등에 지급한 다음 각 호의 기구 등에 대한 구입 또는 대여 비용을 말한
다. 다만, 「국민건강보험법」 제49조에 따른 요양비 또는 같은 법 제51조제1항에 따른 보험급여로 다음 각 호의 기
구 등의 대여 비용 전부 또는 일부를 지원받을 수 있는 경우에는 해당 의료기기 및 의료소모품의 구입 비용은 제외
하며, 대여 비용 중 피해자가 부담한 비용만 포함한다.
1. 인공호흡기
2. 산소공급장치
3. 흡인기(吸引器)
4. 별표에 따른 의료기기 및 의료소모품

제10조(계속치료비의 지급 절차 및 지급 방법) ① 법 제18조제1항에 따른 계속치료비(이하 “계속치료비”라 한다)를 지
급받으려는 사람은 별지 제8호서식의 계속치료비 지급신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 「한국환경산업기술
원법」에 따른 한국환경산업기술원의 장(이하 “한국환경산업기술원장”이라 한다)에게 제출해야 한다.
1. 법 제18조제1항에 따른 치료비(이하 “치료비”라 한다)를 신청하는 경우: 다음 각 목의 서류
가. 진료기록부, 검사자료 또는 영상자료
나. 진료일의 진단명을 확인할 수 있는 처방전, 진료확인서, 진단서 등의 서류
다. 진료비ㆍ약제비 영수증 또는 납입확인서
라. 진료비ㆍ약제비 세부 내역서
마. 제9조제2항에 따른 비용을 신청하는 경우 의료기기ㆍ의료소모품 등의 구입 또는 대여 영수증 및 거래 내역서
2. 법 제18조제1항에 따른 간병비(이하 “간병비”라 한다)를 신청하는 경우: 다음 각 목의 서류
가. 진료기록부
나. 간병 필요성에 대한 의사소견서
다. 「모자보건법」 제2조제3호에 따른 영유아의 입원확인서(피해자가 영유아인 경우만 해당한다)
라. 전문간병인의 자격을 확인할 수 있는 서류(전문간병인에 대한 간병비를 신청하는 경우만 해당한다)
3. 국가, 지방자치단체, 국민건강보험공단 또는 그 밖의 공공기관으로부터 지원을 받은 지원 금액을 확인할 수 있는
서류(같은 사유로 국가, 지방자치단체, 국민건강보험공단 또는 그 밖의 공공기관으로부터 지원을 받은 금액이 있
는 경우만 해당한다)

법제처 3 국가법령정보센터
가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙
4. 대리권을 증명하는 서류(대리인이 신청하는 경우만 해당한다)
② 기후에너지환경부장관은 영 제22조제4항에 따라 관계기관 간의 협조를 통하여 의료기관에 직접 지급하는 방법
(이하 “의료기관 직접지급”이라 한다)으로 지급하는 치료비에 관하여 고시할 때에는 다음 각 호의 사항을 포함해야
한다.
1. 의료기관 직접지급 대상 진단 및 치료
2. 의료기관 직접지급 대상 질환(제1호의 진단 및 치료를 특정 질환만으로 적용하는 경우만 해당한다)
3. 그 밖에 의료기관 직접지급과 관련하여 기후에너지환경부장관이 필요하다고 인정하는 사항
③ 영 제22조제5항에 따라 의료기관 직접지급으로 계속치료비를 지급받으려는 사람은 해당 치료를 받기 30일 전까
지 별지 제9호서식의 계속치료비 의료기관 직접지급 신청서를 한국환경산업기술원장에게 제출해야 한다. 계속치료
비 지급 방법을 변경하려는 경우에도 또한 같다.
④ 한국환경산업기술원장은 제3항에 따른 계속치료비 의료기관 직접지급 신청서를 제출받은 경우 국민건강보험공
단에 의료기관 직접지급 신청을 받은 사실 및 의료기관 직접지급에 필요한 사항을 통보해야 한다.
⑤ 국민건강보험공단은 의료기관 직접지급에 따라 의료기관이 계속치료비 비용을 청구한 경우, 「국민건강보험법」
제47조에 따른 요양급여비용의 심사 및 지급 절차에 따라 요양급여비용을 의료기관에 지급할 때 영 제30조제1항에
따른 비용을 해당 의료기관에 지급하고, 그 지급 내역을 한국환경산업기술원장에게 통보해야 한다.
⑥ 한국환경산업기술원장은 제5항에 따라 지급 내역을 통보받은 경우 그 내역을 확인하여 국민건강보험공단과 해
당 치료비를 정산해야 한다.
⑦ 제1항부터 제6항까지에서 규정한 사항 외에 의료기관 직접지급의 지급 절차 및 지급 방법 등에 필요한 사항은
기후에너지환경부장관이 정하여 고시한다.

제3장 피해자 지원 등

제11조(병원급 가습기살균제피해관리센터의 지정 및 운영) ① 기후에너지환경부장관은 법 제20조제1항 및 영 제23조
제3항에 따른 가습기살균제피해관리센터(이하 이 조에서 “병원급 피해관리센터”라 한다)를 지정하려는 경우에는 다
음 각 호의 사항이 포함된 지정계획을 수립하여 기후에너지환경부의 인터넷 홈페이지에 20일 이상 공고해야 한다.
1. 지정 목적
2. 지정 대상
3. 신청 기간 및 방법
4. 심사 방법
② 병원급 피해관리센터로 지정받으려는 「의료법」 제3조제2항제3호에 따른 병원급 의료기관은 별지 제10호서식의
가습기살균제피해관리센터 지정 신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 기후에너지환경부장관에게 제출해야 한
다.
1. 영 제23조제3항제1호에 따른 건강상태 조사 업무의 수행실적
2. 참여 인력ㆍ조직의 현황과 전문성을 확인할 수 있는 서류
3. 건강상태 조사에 필요한 시설ㆍ장비 등의 확보 현황
4. 운영계획서 및 사업계획서
③ 병원급 피해관리센터의 장은 전년도 운영실적과 해당 연도의 운영계획을 매년 1월 31일까지 한국환경산업기술
원장에게 제출해야 한다.
④ 병원급 피해관리센터의 장은 제3항에도 불구하고 병원급 피해관리센터 지정을 신청한 연도의 운영계획을 제2항
제4호에 따른 운영계획서와 함께 한국환경산업기술원장에게 제출해야 한다.
⑤ 한국환경산업기술원장이 영 제23조제5항에 따라 병원급 피해관리센터의 운영실적을 평가하려는 경우에는 평가
예정일부터 1개월 전까지 평가 기준 및 일시 등을 평가 대상 병원급 피해관리센터의 장에게 알려야 한다.
⑥ 한국환경산업기술원장은 영 제23조제5항에 따른 운영실적 평가를 실시한 경우에는 그 결과를 기후에너지환경
부장관에게 보고해야 한다.

법제처 4 국가법령정보센터
가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙
제12조(가습기살균제 보건센터의 지정 및 운영) ① 기후에너지환경부장관은 다음 각 호의 조사ㆍ연구 등을 전문적으로
수행하기 위하여 국립환경과학원을 법 제21조제1항에 따른 가습기살균제 보건센터(이하 “보건센터”라 한다)로 지정
한다.
1. 법 제21조제2항 각 호의 조사ㆍ연구 등의 기능
2. 제3항 각 호의 조사ㆍ연구 등의 기능과 관련된 기획ㆍ조정 업무
② 법 제21조제1항에서 “국공립 연구기관, 「고등교육법 」 제2조에 따른 학교, 병원 등 기후에너지환경부령으로 정
하는 기관”이란 다음 각 호의 기관을 말한다.
1. 국공립 연구기관
2. 「고등교육법」 제2조에 따른 학교
3. 「의료법」 제3조제2항제3호에 따른 병원급 의료기관 중 병원 및 종합병원
③ 국립환경과학원장은 법 제21조제1항에 따라 다음 각 호의 조사ㆍ연구 등을 수행하기 위하여 이 조 제2항 각 호
의 기관을 보건센터로 지정할 수 있다.
1. 법 제21조제2항제1호 및 제2호와 관련된 분야별 조사ㆍ연구
2. 영 제24조제6항제1호부터 제3호까지와 관련된 분야별 조사ㆍ연구ㆍ지원 및 협력 등에 관한 사항
④ 국립환경과학원장은 법 제21조제1항에 따라 이 조 제2항 각 호의 기관을 보건센터로 지정하려는 경우에는 다음
각 호의 사항이 포함된 지정계획을 수립하여 국립환경과학원의 인터넷 홈페이지에 20일 이상 공고해야 한다.
1. 지정 목적
2. 지정 대상
3. 신청 기간 및 방법
4. 심사 방법
⑤ 제4항에 따라 보건센터로 지정받으려는 기관은 공고된 지정계획에 따른 신청 기간 이내에 별지 제11호서식의
가습기살균제 보건센터 지정 신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 국립환경과학원장에게 제출해야 한다.
1. 영 제24조제1항제1호에 따른 조사ㆍ연구 또는 업무 수행 실적
2. 참여 인력ㆍ조직의 현황과 전문성을 확인할 수 있는 서류
3. 가습기살균제 건강피해의 조사ㆍ연구 등에 필요한 시설ㆍ장비 등의 확보 현황
4. 운영계획서 및 사업계획서
5. 재정 현황에 관한 서류 또는 재정확보계획서
⑥ 제2항 각 호의 기관 중 보건센터로 지정된 기관의 장(이하 “보건센터의 장”이라 한다)은 전년도 운영 실적과 해
당 연도의 운영계획을 매년 1월 31일까지 국립환경과학원장에게 제출해야 한다.
⑦ 보건센터의 장은 제6항에도 불구하고 보건센터 지정을 신청한 연도의 운영계획을 제5항제4호에 따른 운영계획
서와 함께 국립환경과학원장에게 제출해야 한다.
⑧ 국립환경과학원장이 영 제24조제3항에 따라 보건센터의 운영 실적을 평가하려는 경우에는 평가 예정일부터 1개
월 전까지 평가 기준 및 일시 등을 평가 대상 보건센터의 장에게 알려야 한다.
⑨ 국립환경과학원장은 영 제24조제1항 또는 제4항에 따라 보건센터를 지정하거나 그 지정을 취소한 경우에는 그
사실을 지체 없이 기후에너지환경부장관에게 통보해야 한다.
⑩ 국립환경과학원장은 영 제24조제2항 단서에 따라 보건센터 지정 기간을 연장하려는 경우에는 지정 기간이 만료
되기 전 3개월까지 보건센터의 장에게 기간의 종료나 기간 연장에 관한 통지를 해야 한다.
⑪ 제4항부터 제10항까지에서 규정한 사항 외에 보건센터의 지정 신청, 운영 실적ㆍ계획의 제출 및 평가, 지정 기간
연장 및 지정 취소 등에 필요한 사항은 국립환경과학원장이 정하여 고시한다.

제13조(비대면 건강모니터링 사유서) 영 제25조제2항 전단에서 “기후에너지환경부령으로 정하는 사유서”란 별지 제
12호서식의 비대면 건강모니터링 사유서를 말한다.

법제처 5 국가법령정보센터
가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙
제4장 가습기살균제 피해구제자금 등

제14조(기탁금품의 접수절차 등) ① 법 제26조제1항에 따라 물품을 기탁하려는 사람은 기탁자의 성명ㆍ주소(법인 또는
단체인 경우에는 그 대표자의 성명 및 법인 또는 단체의 명칭ㆍ주소를 말한다), 기탁품의 품명ㆍ수량ㆍ가액 및 용도
등을 적은 서면을 한국환경산업기술원장에게 제출해야 한다.
② 제1항에 따른 기탁품은 한국환경산업기술원장이 지정하는 장소에 인수하는 방법으로 접수한다.
③ 한국환경산업기술원장은 기탁금품의 접수 현황 및 사용 실적 등에 관한 장부를 갖추어 두고 기탁자가 열람할 수
있도록 해야 한다.

제15조(가습기살균제 피해구제 분담금 납부고지서) 영 제34조제1항 및 제38조제4항에 따른 가습기살균제 피해구제 분
담금 납부고지서는 별지 제13호서식에 따른다.

제16조(분담금의 공동 분담비율 변경신청) ① 영 제38조제3항에 따라 사업자 간에 합의한 비율로 법 제30조제1항에 따
른 분담금(이하 “분담금”이라 한다)을 공동으로 납부하려는 가습기살균제 사업자 또는 원료물질 사업자는 별지 제
14호서식의 가습기살균제 피해구제 분담금 공동 분담비율 변경신청서에 합의한 분담비율이 적힌 합의서를 첨부하
여 한국환경산업기술원장에게 제출해야 한다.
② 제1항에 따른 신청서를 제출받은 한국환경산업기술원장은 신청인에게 별지 제15호서식의 가습기살균제 피해구
제 분담금 공동 분담비율 변경신청 결과 통지서를 발송해야 한다. 이 경우 한국환경산업기술원장은 분담금 공동 분
담비율의 변경을 인정하면 그 공동 분담비율이 반영된 납부고지서를 함께 발송해야 한다.

제17조(분담금의 분할납부 신청) ① 법 제32조제1항 각 호에 해당하는 자가 영 제41조제1항에 따라 분담금을 분할납부
하려는 경우 별지 제16호서식의 가습기살균제 피해구제 분담금 분할납부 신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여
한국환경산업기술원장에게 제출해야 한다.
1. 가습기살균제 피해구제 분담금 납부고지서
2. 「중소기업기본법」 제2조제1항에 따른 중소기업 해당 여부를 확인할 수 있는 자료(법 제32조제1항제3호의 경우
만 해당한다)
3. 분할하여 납부하려는 분담금 및 가산금에 상당하는 금액의 납부를 보증하는 다음 각 목의 서류
가. 「보험업법」에 따른 보험회사에서 발행한 보증보험증권
나. 「국가재정법 시행령」 제46조제4항에 따른 금융기관 및 「은행법」에 따른 외국은행이 발행한 지급보증서
② 제1항에 따른 신청서를 제출받은 한국환경산업기술원장은 신청인에게 별지 제17호서식의 가습기살균제 피해구
제 분담금 분할납부 신청 결과 통지서를 발송해야 한다. 이 경우 한국환경산업기술원장은 분할납부를 인정하면 별
지 제13호서식의 납부고지서를 함께 발송해야 한다.

제18조(분담금 납부의무 승계 신고 등) ① 법 제34조제3항에 따른 분담금 및 추가분담금 납부의무 승계 신고를 하려는
자는 영 제43조제1항에 따라 별지 제18호서식의 분담금 및 추가분담금 납부의무 승계신고서에 승계 사유를 증명할
수 있는 서류를 첨부하여 한국환경산업기술원장에게 제출해야 한다.
② 법 제34조제4항에 따른 사업장 국외 이전 신고를 하려는 자는 영 제43조제2항에 따라 별지 제19호서식의 사업
장 국외 이전 신고서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 한국환경산업기술원장에게 제출해야 한다.
1. 영 제43조제2항제1호 및 제2호에 따른 서류
2. 해외 이주 관련 신고 서류 등 사업장 국외 이전 사실을 확인할 수 있는 서류
③ 제1항 및 제2항에 따른 신고서를 제출받은 한국환경산업기술원장은 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정
보의 공동이용을 통하여 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당한다) 또는 사업자등록증명을 확인해야 한다. 다
만, 신청인이 사업자등록증명의 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 첨부하도록 해야 한다.

제19조(이의신청) 법 제36조제1항에 따라 분담금 또는 추가분담금 부과에 대하여 이의신청을 하려는 자는 별지 제20호
서식의 가습기살균제 피해구제 분담금ㆍ추가분담금 이의신청서에 이의신청 사유를 증명할 수 있는 자료를 첨부하여

법제처 6 국가법령정보센터
가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙
한국환경산업기술원장에게 제출해야 한다.

제5장 보칙

제20조(정보 청구의 절차ㆍ방법 등) ① 법 제40조제1항에 따라 정보를 청구하려는 피해자는 기후에너지환경부장관에
게 피해자 증명서의 발급을 요청할 수 있다.
② 제1항에 따른 증명서의 발급을 요청받은 기후에너지환경부장관은 신청인이 피해자인지 여부를 확인하고 별지
제21호서식의 피해자 증명서를 발급해야 한다.
③ 법 제40조제1항 또는 제2항에 따라 정보를 청구하려는 피해자 또는 가습기살균제 사업자는 영 제47조제1항에
따라 별지 제22호서식의 정보 제공ㆍ열람 청구서에 다음 각 호의 구분에 따른 서류를 첨부하여 가습기살균제 사업
자 또는 원료물질 사업자에게 제출해야 한다.
1. 피해자: 별지 제21호서식의 피해자 증명서 사본
2. 가습기살균제 사업자: 피해자로부터 손해배상 청구를 받은 사실을 증명하는 서류
④ 제3항에 따른 청구서를 제출받은 가습기살균제 사업자 또는 원료물질 사업자는 영 제47조제2항에 따라 별지 제
23호서식의 정보 청구 결과 통보서를 해당 정보를 청구한 자에게 통보해야 한다.

제21조(정보 제공ㆍ열람 명령의 신청 등) ① 법 제40조제4항에 따라 정보의 제공 또는 열람 명령을 신청하려는 피해자
또는 가습기살균제 사업자는 영 제48조제1항에 따라 별지 제24호서식의 정보 제공ㆍ열람 명령 신청서에 다음 각 호
의 서류를 첨부하여 기후에너지환경부장관에게 제출해야 한다.
1. 정보 제공ㆍ열람 청구서 사본
2. 제20조제3항 각 호의 구분에 따른 서류
3. 정보 청구 결과 통보서 사본
② 제1항에 따른 정보 제공ㆍ열람 명령 신청서를 제출받은 기후에너지환경부장관은 영 제48조제2항에 따라 별지
제25호서식의 정보 제공ㆍ열람 명령 신청 결과 통보서를 해당 신청인에게 통보해야 한다.
③ 법 제40조제5항에 따라 정보 제공 또는 열람 명령을 받은 가습기살균제 사업자 또는 원료물질 사업자는 14일 이
내에 해당 명령을 이행하고, 별지 제26호서식의 정보 제공ㆍ열람 명령 이행 결과 보고서를 기후에너지환경부장관
에게 제출해야 한다.

부칙 <제61호,2026. 10. 8.>
제1조(시행일) 이 규칙은 2026년 10월 8일부터 시행한다.
제2조(다른 법령의 개정) 기후에너지환경부와 그 소속기관 직제 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
제58조제2항 중 “「가습기살균제 피해구제를 위한 특별법」”을 “「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법」”으
로 한다.

■가습기살균제피해구제를위한특별법시행규칙[별표]의료기기및의료소모품(제9조제2항관련)1.호흡근육훈련기2.산소발생기및인공호흡기호흡용보조기구연결관3.기관절개창삽입관4.기관절개창보호기5.기관절개창소독용의료소모품6.석션카테터7.석션밸브8.대소변수집용보조기기9.소변처리기기10.대소변흡수용보조기기11.수동휠체어12.산소포화도측정기13.의료용흡입기14.욕창예방용보조기구15.자세보조용구

■ 가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙 [별지 제1호서식] 손해배상금신청서※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않고 [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. (3쪽 중 제1쪽)접수번호접수일시처리기간180일
신청인성명주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)전화번호 또는 휴대전화번호전자우편주소주소사망자(해당 시)성명생년월일사망일신청인과의 관계기존 소송ㆍ합의금액· 손해배상 소송 [ ] 없음 [ ] 진행 중 [ ] 확정 (금액: 원) · 기업 합의ㆍ화해 [ ] 없음 [ ] 있음 (금액: 원) 대리인(대리인이 신청하는 경우)성명주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)신청인과의 관계전화번호 또는 휴대전화번호주소 또는 전자우편주소증빙서류 제출 여부· 종전에 제출한 서류의 활용에 동의함 [ ] ※ 제출을 생략하는 서류는 제2쪽 해당란에 표시합니다.· 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행령」 별표 1에 따른 첨부서류를 제출함 [ ] · 소송ㆍ합의 금액 관련 증빙서류를 제출함 [ ] 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법」 제12조제1항, 같은 법 시행령 제13조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조에 따라 손해배상금을 신청합니다. 년 월 일신청인(대리인이 신청하는 경우 대리인) (서명 또는 인) 가습기살균제 배상 심의위원회 귀하210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)신청안내1. 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법」 제12조제2항에 따라 손해배상금의 신청은 법 시행 후 6개월 이내에 해야 합니다. 다만, 신청하려는 자가 일정 기간 이상 국외에 거주하는 등 특별한 사유로 인하여 그 기간 내에 신청할 수 없을 때에는 그 사유가 해소된 날부터 6개월 이내에 신청해야 합니다. 이 경우 신청서는 가습기살균제 배상 심의위원회가 지정하는 정보시스템을 이용하여 제출할 수 있습니다.2. 가습기살균제 배상 심의위원회의 지급결정은 180일 이내에 이루어지며, 신청서 또는 첨부서류에 보완이 필요한 경우 그 보완에 걸리는 기간 및 의학적 판단 등을 위하여 필요한 기간은 결정기간에서 제외됩니다.3. 대리인이 신청하는 경우에는 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙」 별지 제2호서식의 위임장 등 대리권을 증명하는 서류를 함께 제출합니다.휴대전화번호 문자메시지(SMS) 수신 동의 여부 : 동의함[ ] 동의하지 않음[ ] * 수신 동의 시 처리상황 및 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법」 제15조제1항에 따른 결정서 송달을 휴대전화번호 문자메시지로 알려드립니다.행정정보 공동이용 동의서본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「민원 처리에 관한 법률」 제10조의2에 따른 본인정보 공동이용 및 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 등본 또는 초본, 가족관계증명서 및 기본증명서(미성년자인 경우), 국세납세증명서, 지방세 세목별 과세증명서, 소득금액증명 및 사업자등록증명을 확인하는 것에 동의합니다.* 동의하지 않는 경우에는 신청인이 해당 서류를 제출해야 합니다.신청인(대리인이 신청하는 경우 대리인) (서명 또는 인)처리 절차신청서 작성⇒접수ㆍ검토⇒지급결정⇒동의 및 지급신청⇒지급신청 사실 통보⇒지급신청인가습기살균제배상 심의위원회가습기살균제배상 심의위원회신청인가습기살균제배상 심의위원회한국환경산업기술원￿지급결정의 통지￿￿기후에너지환경부￿종전 제출서류 활용 동의 및 제출 생략 서류(해당자만 작성합니다)[ ] 본인은 종전에 제출한 아래 서류를 손해배상금 심의에 활용하는 것에 동의하며, 대통령령 제36726호 가습기살균제 피해구제를 위한 특별법 시행령 전부개정령 부칙 제4조제2항에 따라 종전에 제출한 구제급여 첨부서류 또는 이에 상응하는 서류로 같은 영 별표 1에 따른 첨부서류의 제출을 갈음합니다. ※ 법률 제21526호 가습기살균제 피해구제를 위한 특별법 전부개정법률 부칙 제6조제1항에 따라 손해배상금을 신청한 것으로 보는 사람은 대통령령 제36726호 가습기살균제 피해구제를 위한 특별법 시행령 전부개정령 부칙 제4조제2항에 따라 종전에 제출한 구제급여 첨부서류 중 같은 부칙 제4조제1항에 따른 서류가 있거나 이에 상응하는 서류가 있는 경우에는 해당 서류로 첨부서류의 제출을 갈음할 수 있습니다.[ ] 가습기살균제 건강피해 증명에 관한 서류[ ] 간병 관련 서류[ ] 사망 관련 서류 및 장례비 영수증 등[ ] 그 밖에 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행령」 별표 1에 따른 서류에 상응하는 종전 제출서류 서류명: __________________________________________________________________________________________※ 종전에 제출한 서류와 같은 종류의 서류라도 종전 제출 이후 새로 발생하거나 작성된 치료비ㆍ간병비ㆍ진료 기록 등의 자료가 있는 경우에는 그 추가 발생분에 관한 서류를 별도로 제출해야 합니다.210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제3쪽)첨부서류신청인이 첨부해야 할 서류는 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행령」 별표 1에 따른 다음 서류 중 신청인에게 해당하는 서류입니다.1. 신청인이 가습기살균제 건강피해를 입은 경우 가. 「의료법」 제22조에 따른 진료기록부 등 나. 치료비를 확인할 수 있는 다음의 서류 1) 진료비ㆍ약제비 영수증 및 의료기기ㆍ의료소모품 구입 영수증 2) 진료비ㆍ약제비 명세서 및 의료기기ㆍ의료소모품 명세서 3) 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙」 제3조제3항에 따른 요양급여비용 명세서[1) 및 2)의 서류를 제출할 수 없는 경우만 해당합니다] 다. 간병비를 확인할 수 있는 다음의 서류 1) 「모자보건법」 제2조제3호에 따른 영유아의 입원확인서(피해자가 영유아인 경우만 해당합니다) 또는 간병 필요성에 대한 의사소견서 2) 간병인의 자격을 확인할 수 있는 서류2. 신청인이 가습기살균제 건강피해를 입어 향후 치료비 또는 후유장해 등에 따른 장래의 소득 또는 수익 상실이 예상되는 경우 가. 가습기살균제 배상 심의위원회에서 정한 의료기관이 발급한 향후 치료비 추정서 나. 가습기살균제 배상 심의위원회에서 정한 의료기관이 발급한 후유장해진단서3. 신청인이 소득이 있었던 경우 가. 신청인이 근로소득자인 경우: 근로소득원천징수영수증 또는 급여명세서 등 근로소득을 객관적으로 증명할 수 있는 서류 나. 신청인이 사업소득자인 경우: 사업자등록증 또는 폐업사실증명원과 소득금액증명원 등 사업소득을 객관적으로 증명할 수 있는 서류4. 신청인이 외국인인 경우: 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서에 상응하는 서류5. 신청인이 유족인 경우 가. 사망진단서 또는 시신검안서 나. 사망 당시 의무기록 다. 가습기살균제 건강피해로 사망하였음을 증명할 수 있는 서류(가목 및 나목의 서류를 제출할 수 없는 경우만 해당합니다) 라. 장례비 영수증 등 피해자의 장례를 지냈음을 확인할 수 있는 서류6. 대리권을 증명하는 서류(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다)7. 그 밖에 손해배상의 대상이 되는 손해를 증명할 수 있는 자료210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙 [별지 제2호서식] 위임장※ 대리인이 신청하는 경우 작성합니다.위임인(신청인)성명: 주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호):전화번호:주소:
수임인(대리인)성명: 주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호):관계 또는 자격:전화번호:주소:본인은 위 수임인(대리인)에게 아래 사항을 위임합니다.년 월 일 위임인(신청인): ____________________ (서명 또는 인)- 위임사항 - 1. 손해배상금의 신청 및 신청서류의 제출ㆍ보완에 관한 사항 [ ] 2. 배상결정서, 재심의결정서 및 그 밖의 관련 서류ㆍ통지의 수령에 관한 사항 [ ] 3. 재심의 신청 및 그에 부수되는 절차에 관한 사항 [ ] 4. 배상결정 또는 재심의결정에 대한 동의에 관한 사항 [ ] 5. 손해배상금의 지급신청 및 수령에 관한 사항 [ ] 6. 제1호부터 제5호까지의 업무를 처리하기 위하여 필요한 사항 [ ] ※ [ ]에는 위임사항 중 해당되는 곳에 √표시를 합니다.가습기살균제 배상 심의위원회 귀하210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙 [별지 제3호서식] (앞쪽)배상(재심의)결정서[ ] 신 규 [ ] 재 심 의사건번호 배심 년 제 호신청인성명 생년월일주소전화번호 또는 휴대전화번호전자우편주소대리인 성명 사망자(해당 시) 성명 생년월일사망일신청인과의관계가습기살균제노출확인자해당 여부 해당 [ ] 미해당 [ ]피해자해당 여부 해당 [ ] 미해당 [ ]
내용이유
재심의(재심의 시 기재)신청사항
결정사항 년 월 일 가습기살균제 배상 심의위원회210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)배상결정 금액 세부 내역
배상금액내역
배 상 내 역금 액1. 치 료 비(향후 치료비 포함) 원2. 간 병 비(향후 간병비 포함) 원3. 장 례 비(사망 시) 원4. 유족배상(사망 시)5. 휴업배상 원6. 장해배상(사망 시: 사망 전 장해로 인한 손해) 원7. 위 자 료 원8. 그 밖의 비용 원①계 원
공제 금액
공 제 내 역 금 액 1. 계속치료비 (치료비) 원 (간병비) 원 2. 종전의 「가습기살균제 피해구제를 위한 특별법」(법률 제21526호로 개정되기 전의 것을 말합니다)에 따라 지급된 구제급여 및 다른 법률에 따라 지급된 손해배상 금액 등
원 (세부 공제내역은 필요 시 기재함)
기지급받은 금액의 종류 : _______________② 계(계속치료비는 신청한 경우에만 공제됨)지급 배상금액(① ― ②) 원210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙 [별지 제4호서식] 문서번호 : 배상결정통지서사건번호 배심 년 제 호신 청 인주 소사 망 자(해당 시)성명 생년월일사망일신청인과의 관계귀하의 손해배상금 신청에 대하여 별첨 결정서와 같이 결정되었음을 통지하니 아래 사항을 확인하시기 바랍니다.1. 배상결정에 동의하여 손해배상금을 지급받으려는 경우에는 결정서 정본을 송달받은 날부터 30일 이내에 가습기살균제 배상 심의위원회에 다음 서류를 제출해야 합니다. 가. 손해배상금 동의 및 지급신청서 1부 나. 배상결정서 정본 또는 재심의결정서 정본 1부 다. 같은 내용으로 손해배상 소송을 제기한 경우 손해배상 소송의 배상금 지급 확정판결 정본 또는 화해ㆍ인낙ㆍ조정조서 정본 1부 라. 대리권을 증명하는 서류(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다)※ 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙」 별지 제2호서식의 위임장 또는 법정대리관계를 증명하는 서류를 이미 제출하고 그 내용에 변경이 없는 경우에는 다시 제출하지 않습니다.2. 배상결정에 이의가 있는 경우에는 결정서 정본을 송달받은 날부터 30일 이내에 가습기살균제 배상 심의위원회에 재심의를 신청할 수 있습니다.※ 결정서 정본을 송달받은 날부터 30일 이내에 지급신청을 하지 않거나 재심의를 신청하지 않은 경우에는 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법」 제17조제2항에 따라 손해배상금 지급신청을 철회한 것으로 봅니다. 년 월 일가습기살균제 배상 심의위원회직인
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙 [별지 제5호서식] 재심의신청서※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다. (앞쪽)접수번호접수일시처리기간 90일
신청인성명 주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)전화번호 또는 휴대전화번호전자우편주소주소사망자(해당 시)성명 생년월일사망일자신청인과의 관계대리인(대리인이 신청하는 경우)
성명 주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)신청인과의 관계전화번호 또는 휴대전화번호주소 또는 전자우편주소통지내용통지받은 날짜년 월 일재심의 신청 사유 (별지 기재 가능) 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법」 제16조제1항, 같은 법 시행령 제17조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조에 따라 위와 같이 재심의를 신청합니다. 년 월 일신청인(대리인이 신청하는 경우 대리인) (서명 또는 인) 가습기살균제 배상 심의위원회 귀하 첨부서류 1. 재심의 신청 사유를 증명할 수 있는 서류 2. 대리권을 증명하는 서류(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다) ※ 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙」 별지 제2호서식의 위임장 또는 그 밖에 대리권을 증명하는 서류를 이미 제출하고 대리관계에 변경이 없는 경우에는 다시 제출하지 않습니다.

(뒤쪽)신청안내1. 배상결정서 정본을 송달받은 날부터 30일 이내에 가습기살균제 배상 심의위원회에 재심의를 신청해야 합니다. 이 경우 신청서는 가습기살균제 배상 심의위원회가 지정하는 정보시스템을 이용하여 제출할 수 있습니다.2. 재심의 결정기간은 90일 이내이며, 신청서 또는 첨부서류에 보완이 필요한 경우 그 보완에 걸리는 기간 및 의학적 판단 등을 위하여 필요한 기간은 결정기간에서 제외됩니다.처리절차신청서 작성⇒접수ㆍ검토⇒재심의⇒결과 통보신청인가습기살균제 배상 심의위원회가습기살균제 배상 심의위원회가습기살균제 배상 심의위원회210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙 [별지 제6호서식] 손해배상금동의및지급신청서※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다. (앞쪽)접수번호접수일시처리기간 30일
신청인성명 주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)전화번호 또는 휴대전화번호전자우편주소주소대리인(대리인이 신청하는 경우)
성명 주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)신청인과의 관계전화번호 또는 휴대전화번호주소 또는 전자우편주소사건번호결정 일자결정 주문배상금지급계좌정보금융기관명예금주 계좌번호 신청인은 위와 같은 결정에 동의하고, 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법」 제17조제1항, 같은 법 시행령 제18조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 손해배상금 지급을 신청합니다. 년 월 일신청인(대리인이 신청하는 경우 대리인) (서명 또는 인) 가습기살균제 배상 심의위원회 귀하
첨부서류1. 배상결정서 정본 또는 재심의결정서 정본2. 손해배상 소송의 배상금 지급 확정판결 정본 또는 화해ㆍ인낙ㆍ조정조서 정본(같은 내용으로 손해배상 소송을 제기한 경우만 해당합니다)3. 대리권을 증명하는 서류(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다) ※ 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙」 별지 제2호서식의 위임장 또는 그 밖에 대리권을 증명하는 서류를 이미 제출하고 대리관계에 변경이 없는 경우에는 다시 제출하지 않습니다.※ 행정정보 공동이용에 동의하지 않는 경우에는 인감증명서 또는 본인서명사실확인서와 손해배상금 지급 신청인 명의의 예금통장 사본을 직접 제출해야 합니다.

(뒤쪽)행정정보 공동이용 동의서본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 인감증명서 또는 본인서명사실확인서와 신청서에 지정한 예금계좌 확인 정보를 확인하는 것에 동의합니다.* 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.신청인(대리인이 신청하는 경우 대리인) (서명 또는 인)작성방법 및 유의사항1. 신청서는 가습기살균제 배상 심의위원회가 지정하는 정보시스템을 이용하여 제출할 수 있습니다.2. 같은 내용으로 손해배상 소송을 제기한 경우에는 손해배상금 지급 확정판결 정본 또는 화해ㆍ인낙ㆍ조정조서 정본을 제출해야 합니다.3. 배상결정에 동의하면 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법」 제19조에 따라 국가 및 가습기살균제 사업자와 신청인 사이에 재판상 화해가 성립된 것으로 봅니다.210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙 [별지 제7호서식] 계속치료비신청서※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.접수번호접수일시처리기간 180일
신청인성명 주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)전화번호 또는 휴대전화번호주소대리인(대리인이 신청하는 경우)성명 주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)신청인과의 관계전화번호 또는 휴대전화번호주소 또는 전자우편주소 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법」 제18조제1항, 같은 법 시행령 제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제8조에 따라 위와 같이 계속치료비를 신청합니다. 년 월 일신청인(대리인이 신청하는 경우 대리인) (서명 또는 인) 가습기살균제 배상 심의위원회 귀하 첨부서류 대리권을 증명하는 서류(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다)신청인(대리인이 신청하는 경우 대리인) (서명 또는 인)신청 안내1. 손해배상금 신청서와 함께 제출하시기 바랍니다.2. 손해배상금 지급결정 이후 발생하는 계속치료비를 손해배상금에서 제외하여 신청하려는 경우에만 제출합니다.3. 실제 치료비 또는 간병비가 발생한 경우에는 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙」 별지 제8호서식의 계속치료비 지급신청서로 지급을 신청해야 합니다. 처리절차신청서 작성⇒접수ㆍ검토⇒심의 결정⇒결과 통보신청인가습기살균제 배상 심의위원회가습기살균제 배상 심의위원회가습기살균제 배상 심의위원회210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙 [별지 제8호서식] 계속치료비지급신청서※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.접수번호접수일시처리기간 30일신청인성명 주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)전화번호 또는 휴대전화번호전자우편주소주소대리인(대리인이 신청하는 경우)성명 주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)신청인과의 관계전화번호 또는 휴대전화번호주소 또는 전자우편주소계속치료비 지급결정사건번호결정일 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법」 제18조제1항ㆍ제25조제1항, 같은 법 시행령 제22조제1항 및 같은 법 시행규칙 제10조제1항에 따라 계속치료비(치료비[ ], 간병비[ ]) 지급을 신청합니다. 년 월 일신청인(대리인이 신청하는 경우 대리인) (서명 또는 인) 한국환경산업기술원장 귀하
첨부서류
1. 치료비를 신청하는 경우 가. 진료기록부, 검사자료 또는 영상자료 나. 진료일의 진단명을 확인할 수 있는 처방전, 진료확인서, 진단서 등의 서류 다. 진료비ㆍ약제비 영수증 또는 납입확인서 라. 진료비ㆍ약제비 세부 내역서 마. 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙」 제9조제2항에 따른 비용을 신청하는 경우 의료기기ㆍ의료소모품 등의 구입 또는 대여 영수증 및 거래 내역서2. 간병비를 신청하는 경우 가. 진료기록부 나. 간병 필요성에 대한 의사소견서 다. 「모자보건법」 제2조제3호에 따른 영유아의 입원확인서(피해자가 영유아인 경우만 해당합니다) 라. 전문간병인의 자격을 확인할 수 있는 서류(전문간병인에 대한 간병비를 신청하는 경우만 해당합니다)3. 국가, 지방자치단체, 국민건강보험공단 또는 그 밖의 공공기관으로부터 지원을 받은 지원 금액을 확인할 수 있는 서류(같은 사유로 국가, 지방자치단체, 국민건강보험공단 또는 그 밖의 공공기관으로부터 지원을 받은 금액이 있는 경우만 해당합니다)4. 대리권을 증명하는 서류(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다)지급계좌 안내계속치료비는 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행령」 제22조제3항에 따라 손해배상금 지급신청 시 지정한 예금계좌로 지급됩니다. * 휴대전화번호 문자메시지(SMS) 수신 동의 여부 : 동의함[ ] 동의하지 않음[ ] (수신 동의 시 처리상황을 휴대전화번호 문자메시지로 알려드립니다) 신청 안내1. 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법」 제18조제2항에 따른 계속치료비 지급결정을 받은 사람이 실제 치료비 또는 간병비를 지급받으려는 경우에 제출합니다. 이 경우 신청서는 가습기살균제 배상 심의위원회가 지정하는 정보시스템을 이용하여 제출할 수 있습니다.2. 계속치료비 지급 사유가 발생한 날부터 5년 이내에 제출해야 합니다.210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙 [별지 제9호서식] 계속치료비의료기관직접지급신청서(지급방법변경서)※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. 접수번호접수일시처리기간 30일신청인성명 주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)전화번호 또는 휴대전화번호전자우편주소주소대리인(대리인이 신청하는 경우)성명 주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)신청인과의 관계전화번호 또는 휴대전화번호주소 또는 전자우편주소지급 방법신청(변경) 내용 및 사유「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법」 제18조, 제25조제1항ㆍ제2항, 같은 법 시행령 제22조제5항 및 같은 법 시행규칙 제10조제3항에 따라 계속치료비의 의료기관 직접지급을 신청(변경)합니다. [ ] 의료기관 직접지급 신청 [ ] 지급 방법 변경본인은 계속치료비의 의료기관 직접지급을 위하여 한국환경산업기술원이 신청 사실 및 직접지급 대상자 확인, 치료비 지급에 필요한 정보를 국민건강보험공단에 제공하고, 국민건강보험공단이 해당 정보를 의료기관 직접지급을 위한 업무에 이용하며, 요양급여비용의 심사를 위하여 건강보험심사평가원에 제공하는 것에 동의합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 년 월 일신청인(대리인이 신청하는 경우 대리인) (서명 또는 인) 한국환경산업기술원장 귀하 첨부서류 대리권을 증명하는 서류(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다)신청안내1. 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행령」 제22조제4항에 따른 방법으로 치료를 받은 의료기관에 치료비를 지급받으려는 경우에는 해당 치료를 받기 전에 미리 신청해야 합니다. 계속치료비 지급 방법을 변경하려는 경우에도 같습니다.2. 계속치료비의 의료기관 직접지급 대상은 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행령」 제22조제4항에 따라 기후에너지환경부장관이 고시하는 치료비 중 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행령」 제30조제1항에 따른 본인일부부담금입니다. 3. 신청서가 접수되면 한국환경산업기술원은 신청인이 동의한 범위에서 신청 사실 및 계속치료비의 의료기관 직접지급에 필요한 사항을 국민건강보험공단에 통보하며, 통보된 정보는 직접지급을 위한 대상자 확인 및 지급 업무에 이용됩니다.4. 의료기관에서 대상 진료를 받은 후 요양급여비용이 청구되면 「국민건강보험법」 제47조에 따른 청구ㆍ심사 및 지급 절차에 따라 요양급여비용을 의료기관에 지급할 때「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행령」 제30조제1항에 따른 비용이 해당 의료기관에 직접 지급됩니다.5. 국민건강보험공단이 의료기관에 지급한 내역은 한국환경산업기술원에 통보되어 정산됩니다. 계속치료비의 의료기관 직접지급 대상에 포함되지 않는 비용 중 계속치료비 지급대상에 해당하는 비용은 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙」 제10조제1항에 따라 별도로 한국환경산업기술원에 지급을 신청할 수 있습니다. 처 리 절 차신청서 작성⇒접수, 대상자 관리⇒직접지급 관련 사항 통보 ⇒진료 및 요양급여비용 청구⇒요양급여비용심사⇒치료비직접지급⇒치료비 지급 내역 통보ㆍ정산신청인한국환경산업기술원한국환경산업기술원 → 건강보험공단신청인(진료)ㆍ의료기관(청구) 건강보험심사평가원건강보험공단→ 의료기관 건강보험공단↔ 한국환경산업기술원210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙 [별지 제10호서식]가습기살균제피해관리센터지정신청서※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.접수번호접수일시신청기관기관명대표자명전화번호소재지센터장(예정자)성명 소속직위 전자우편주소전화 팩스「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법」 제20조제1항, 같은 법 시행령 제23조제3항 및 같은 법 시행규칙 제11조제2항에 따라 위와 같이 가습기살균제피해관리센터의 지정을 신청합니다. 년 월 일신청기관명대표 (서명 또는 인)기후에너지환경부장관귀하
첨부서류1. 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행령」 제23조제3항제1호에 따른 건강상태 조사 업무의 수행 실적2. 참여 인력ㆍ조직의 현황과 전문성을 확인할 수 있는 서류3. 건강상태 조사에 필요한 시설ㆍ장비 등의 확보 현황4. 운영계획서 및 사업계획서처 리 절 차신청서 작성⇒접 수⇒검 토⇒서면심사 또는 현장심사⇒지정 여부 통보신청인기후에너지환경부기후에너지환경부기후에너지환경부기후에너지환경부210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙 [별지 제11호서식]가습기살균제보건센터지정신청서※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.접수번호접수일시신청기관기관명대표자명전화번호소재지센터장(예정자)성명 소속직위 전자우편주소전화 팩스 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법」 제21조제1항, 같은 법 시행령 제24조제1항 및 같은 법 시행규칙 제12조제5항에 따라 위와 같이 가습기살균제 보건센터의 지정을 신청합니다. 년 월 일신청기관명대표 (서명 또는 인)국립환경과학원장귀하
첨부서류1. 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행령」 제24조제1항제1호에 따른 조사ㆍ연구 또는 업무 수행 실적2. 참여 인력ㆍ조직의 현황과 전문성을 확인할 수 있는 서류3. 가습기살균제 건강피해의 조사ㆍ연구 등에 필요한 시설ㆍ장비 등의 확보 현황4. 운영계획서 및 사업계획서5. 재정 현황에 관한 서류 또는 재정확보계획서처 리 절 차신청서 작성⇒접 수⇒검 토⇒서면심사 또는 현장심사⇒지정 여부 통보신청인국립환경과학원국립환경과학원국립환경과학원국립환경과학원210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙 [별지 제12호서식]
비대면건강모니터링사유서건강모니터링 대상자
성명 생년월일주소진단명
비대면 건강모니터링 사유([ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.) 가. 중증 암환자, 중증 뇌혈관질환자, 중증 심장질환자, 중증 화상환자, 중증 외상환자 또는 이에 준하는 환자인 경우 [ ] 나. 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 제1급감염병으로 「재난 및 안전관리 기본법」 제38조제2항 본문에 따른 심각 단계의 위기경보가 발령된 날부터 발령이 해제된 날까지의 기간에 건강모니터링 기간의 전부 또는 일부가 포함되는 경우 [ ] 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행령」 제25조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조에 따라 비대면 건강모니터링 사유서를 제출합니다. 년 월 일성명 (서명 또는 인)한국환경산업기술원장귀하
첨부서류 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행령」 제25조제1항제1호의 사유를 증명할 수 있는 서류(해당하는 경우만 제출합니다) 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙 [별지 제13호서식]가습기살균제피해구제분담금납부(분할납부)고지서납부번호상호사업자등록번호주소대표자분담금명세가습기살균제 사업자 분담금원료물질 사업자 분담금합계금액납부기한수납기관 및 납부계좌 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법」 제30조제1항ㆍ제32조제1항, 같은 법 시행령 제34조제1항ㆍ제38조제4항 및 같은 법 시행규칙 제15조ㆍ제17조에 따라 위와 같이 가습기살균제 피해구제 분담금을 부과하오니 위 납부기한까지 납부해 주시기 바랍니다. 년 월 일한국환경산업기술원장직인유 의 사 항 1. 위 분담금 부과에 대하여 이의가 있는 경우 분담금 납부 통지를 받은 날부터 30일 이내에 이의를 신청할 수 있습니다. 2. 위 분담금을 납부기한까지 납부하지 않으면 가산금이 추가로 부과될 수 있습니다.210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙 [별지 제14호서식] 가습기살균제피해구제분담금공동분담비율변경신청서※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.접수번호접수일시처리기간 7일
신청인
상호 사업자등록번호성명(대표자) 전화번호주소분담금을 공동으로 분담하는 가습기살균제 사업자또는 원료물질 사업자상호사업자등록번호주소
납부고지서내용분담금액분담비율 변경 신청인분담금을 공동으로 분담하는가습기살균제 사업자또는 원료물질 사업자납부기한납부고지서 도착일변경신청내용변경 전 분담비율변경 후 분담비율 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법」 제31조제3항, 같은 법 시행령 제38조제3항 및 같은 법 시행규칙 제16조제1항에 따라 위와 같이 가습기살균제 피해구제 분담금 공동 분담비율의 변경을 신청합니다. 년 월 일 신청인(직인) 한국환경산업기술원장 귀하첨부서류가습기살균제 피해구제 분담금을 공동으로 분담하는 사업자 간에 합의한 분담비율이 적힌 합의서처 리 절 차신청서 작성⇒접 수⇒검 토⇒결과 통보신청인한국환경산업기술원한국환경산업기술원한국환경산업기술원210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙 [별지 제15호서식]한국환경산업기술원수신자 (경유)제 목 가습기살균제 피해구제 분담금 공동 분담비율 변경신청 결과 통지 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법」 제31조제3항, 같은 법 시행령 제38조제4항 및 같은 법 시행규칙 제16조제2항에 따라 가습기살균제 피해구제 분담금 공동 분담비율의 변경신청 결과를 아래와 같이 통보합니다.공동 분담비율 변경신청인상호 사업자등록번호성명(대표자) 전화번호주소분담금을 공동으로 분담하는 가습기살균제 사업자 또는 원료물질 사업자상호 사업자등록번호주소
변경 내용변경 분담비율변경 분담금액분담비율 변경신청인분담금을 공동으로 분담하는 가습기살균제 사업자 또는 원료물질 사업자변경 납부기한 끝. 한국환경산업기술원장직인기안자 직위(직급) 서명 검토자 직위(직급) 서명 결재권자 직위(직급) 서명협조자시행 처리과명-연도별 일련번호(시행일)접수우 도로명 주소/홈페이지 주소전화번호( ) 팩스번호( ) /전자우편주소/공개 구분210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙 [별지 제16호서식] 가습기살균제피해구제분담금분할납부신청서※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.접수번호접수일시처리기간 30일신청인상호 사업자등록번호성명(대표자) 전화번호주소
신청내용
당초 분담금액당초 납부기한분할납부 기간분할납부금액
합계분납일분납금액분납일분납금액분납일분납금액1차 5차 9차2차 6차 10차3차 7차 11차4차 8차 12차분할납부 신청 사유 [ ] 부과된 분담금이 10억원을 초과하는 경우 [ ] 부과된 분담금이 100억원을 초과하는 경우 [ ] 「중소기업기본법」 제2조에 따른 중소기업에 해당하는 경우 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법」 제32조제1항, 같은 법 시행령 제41조제1항 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 위와 같이 가습기살균제 피해구제 분담금의 분할납부를 신청합니다. 년 월 일 신청인(서명 또는 인) 한국환경산업기술원장 귀하
첨부서류1. 가습기살균제 피해구제 분담금 납부고지서2.「중소기업기본법」 제2조제1항에 따른 중소기업에 해당 여부를 확인할 수 있는 자료(「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법」 제32조제1항제3호의 경우만 해당합니다)3. 분할하여 납부하려는 분담금 및 가산금에 상당하는 금액의 납부를 보증하는 다음 각 목의 서류 가. 「보험업법」에 따른 보험회사에서 발행한 보증보험증권 나. 「국가재정법 시행령」 제46조제4항에 따른 금융기관 및 「은행법」에 따른 외국은행이 발행한 지급보증서처 리 절 차신청서 작성⇒접 수⇒검 토⇒결과 통보신청인한국환경산업기술원한국환경산업기술원한국환경산업기술원210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙 [별지 제17호서식]가습기살균제피해구제분담금분할납부신청결과통지서
신청인
상호 사업자등록번호성명(대표자) 전화번호주소신청 내용분할납부 기간분할납부 횟수분할납부 분담금 합계신청 사유 [ ] 부과된 분담금이 10억원을 초과하는 경우 [ ] 부과된 분담금이 100억원을 초과하는 경우 [ ]「중소기업기본법」제2조에 따른 중소기업에 해당하는 경우

분할납부신청 결과 [ ] 허용 [ ] 불허용 ※ 불허용 사유
분할납부내용
분할납부 기간분할납부금액합계분납일분납금액분납일분납금액분납일분납금액1차 5차 9차2차 6차 10차3차 7차 11차4차 8차 12차 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법」 제32조제1항, 같은 법 시행령 제41조제2항 및 같은 법 시행규칙 제17조제2항에 따라 위와 같이 가습기살균제 피해구제 분담금의 분할납부 신청 결과를 통지합니다. 년 월 일한국환경산업기술원장 직인210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙 [별지 제18호서식] 분담금및추가분담금납부의무승계신고서※ 색상이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.접수번호접수일시승계인(신고인)상호 사업자등록번호성명(대표자) 전화번호주소피승계인(종전 납부의무자)상호 사업자등록번호성명(대표자) 전화번호주소승계사유 [ ] 법인의 합병 또는 분할합병 [ ] 법인 분할 및 법인 분할신설 [ ] 영업 양수 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법」 제34조제3항, 같은 법 시행령 제43조제1항 및 같은 법 시행규칙 제18조제1항에 따라 위와 같이 분담금 및 추가분담금 납부의무 승계를 신고합니다. 년 월 일 신고인(서명 또는 인) 한국환경산업기술원장 귀하첨부서류승계 사유를 증명할 수 있는 서류담당자확인사항1.법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)2. 사업자등록증명행정정보 공동이용 동의서본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 법인 등기사항증명서 또는 사업자등록증명을 확인하는 것에 동의합니다.* 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.신청인(대리인이 신청하는 경우 대리인) (서명 또는 인)처 리 절 차신고서 작성⇒접 수⇒검 토⇒결과 통보신고인한국환경산업기술원한국환경산업기술원한국환경산업기술원210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙 [별지 제19호서식] 사업장국외이전신고서※ 색상이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.접수번호접수일시신고인상호 사업자 등록번호성명(대표자) 전화번호주소이전하려는 국외 사업장(국외 본사가 있는 경우 그 본사)
상호 사업자 식별번호성명(대표자) 전화번호주소이전 사유[ ] 국내사업장 단순 폐업 [ ] 국외 본사에 합병 [ ] 기타이전 예정일 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법」 제34조제4항, 같은 법 시행령 제43조제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조제2항에 따라 사업장 국외 이전일 30일 전까지 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인(서명 또는 인) 한국환경산업기술원장 귀하 첨부서류1. 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행령」 제43조제2항제1호 및 제2호에 따른 서류2. 해외 이주 관련 신고 서류 등 사업장 국외 이전 사실을 확인할 수 있는 서류담당자확인사항1.법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)2.사업자등록증명행정정보 공동이용 동의서본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 법인 등기사항증명서 또는 사업자등록증명을 확인하는 것에 동의합니다.* 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.신청인(대리인이 신청하는 경우 대리인) (서명 또는 인)처 리 절 차신고서 작성⇒접 수⇒검 토⇒결과 통보신고인한국환경산업기술원한국환경산업기술원한국환경산업기술원210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙 [별지 제20호서식]가습기살균제피해구제분담금ㆍ추가분담금이의신청서※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.접수번호접수일시처리기간 30일신청인상호 사업자등록번호성명(대표자) 전화번호주소분담금부과 명세분담금ㆍ추가분담금 부과금액납부기한이의신청사유 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법」 제36조제1항 및 같은 법 시행규칙 제19조에 따라 위와 같이 부과된 가습기살균제 피해구제 분담금 또는 추가분담금에 대하여 이의를 신청합니다.년 월 일신청인 (서명 또는 인)한국환경산업기술원장귀하첨부서류 이의신청 사유를 증명할 수 있는 자료신청안내 분담금 또는 추가분담금 부과 통지를 받은 날부터 30일 이내에 이의를 신청해야 합니다. 처 리 절 차신청서 작성⇒접 수⇒검 토⇒결과 통보신청인한국환경산업기술원한국환경산업기술원한국환경산업기술원210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙 [별지 제21호서식] 증명발급번호: 피해자증명서
피해자성명생년월일주소
지급결정일가습기살균제 건강피해
「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법」 제40조제1항에 따른 정보 청구의 용도로 같은 법 시행규칙 제20조제1항 및 제2항에 따라 위 사람이 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법」 제2조제5호에 따른 피해자임을 증명합니다. 년 월 일
기후에너지환경부장관직인
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙 [별지 제22호서식] 정보제공․열람청구서※ 색상이 어두운 칸은 청구인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.접수번호접수일시처리기간 14일청구인[ ]피해자[ ]가습기살균제 사업자
성명(상호 및 대표자 성명) 생년월일주소(소재지) 사업자등록번호전화번호전자우편주소
청구 내용청구대상 정보의 목록제공 방법[ ]제공 [ ]열람수령 방법[ ]직접 방문 [ ]우편 [ ]팩스 전송 [ ]정보통신망 [ ] 기타( )청구 이유용도「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법」 제40조제1항ㆍ제2항, 같은 법 시행령 제47조제1항 및 같은 법 시행규칙 제20조제3항에 따라 위 정보의 ([ ] 제공, [ ] 열람)을 청구합니다.년 월 일청구인(서명 또는 인) 사업자 ○ ○ ○귀하
첨부서류1. 피해자: 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙」 별지 제21호서식의 피해자 증명서 사본2. 가습기살균제 사업자: 피해자로부터 손해배상 청구를 받은 사실을 증명하는 서류210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙 [별지 제23호서식]정보청구결과통보서수신자 ○○○ (우 , 주소 )청구인성명(상호 및 대표자 성명) 생년월일주소(소재지) 사업자등록번호전화번호전자우편주소청구 내용청구 대상 정보의 목록
제공 내용제공 정보의 목록제공 방법[ ]직접 방문 [ ]우편 [ ]팩스 전송 [ ]정보통신망 [ ]기타( )열람 정보의 목록열람 일시 및 장소미제공 목록 및 사유 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법」 제40조제3항, 같은 법 시행령 제47조제2항 및 같은 법 시행규칙 제20조제4항에 따라 귀하의 정보 청구에 대한 결과를 위와 같이 통보합니다.년 월 일 사업자(서명 또는 인) 유 의 사 항귀하에게 제공한 정보나 귀하가 열람한 정보를 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법」 제40조제1항 또는 제2항에 따른 목적과 다르게 사용하거나 다른 자에게 정보 또는 자료를 누설 또는 제공하는 등 부당한 목적으로 사용한 경우에는 같은 법 제50조제2항에 따라 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙 [별지 제24호서식] 정보제공ㆍ열람명령신청서※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.접수번호접수일시처리기간 30일신청인[ ]피해자[ ]가습기살균제 사업자
성명(상호 및 대표자 성명) 생년월일주소(소재지) 사업자등록번호전화번호전자우편주소
신청 내용정보의 제공ㆍ열람신청 대상 가습기살균제 사업자또는 원료물질 사업자 신청 대상 정보의 목록신청 이유 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법」 제40조제4항, 같은 법 시행령 제48조제1항 및 같은 법 시행규칙 제21조제1항에 따라 위에 기재된 정보의 ([ ] 제공, [ ] 열람)에 대한 기후에너지환경부장관의 명령을 신청합니다. 년 월 일신청인(서명 또는 인)기후에너지환경부장관귀하
첨부서류1. 정보 제공ㆍ열람 청구서 사본 2. 피해자 증명서 사본(피해자가 신청하는 경우만 해당합니다)3. 피해자로부터 손해배상 청구를 받은 사실을 증명하는 서류(가습기살균제 사업자가 신청하는 경우만 해당합니다)4. 정보 청구 결과 통보서 사본210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙 [별지 제25호서식] 기 후 에 너 지 환 경 부수신자 (경유)제 목 정보 제공ㆍ열람 명령 신청 결과 통보 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법」 제40조제4항, 같은 법 시행령 제48조제2항 및 같은 법 시행규칙 제21조제2항에 따라 귀하의 정보 제공ㆍ열람 명령 신청에 대한 결정 내용을 아래와 같이 통보합니다.신청인성명(상호 및 대표자 성명) 생년월일주소(소재지) 사업자등록번호전화번호전자우편주소신청 내용정보의 목록결정 내용정보의 제공ㆍ열람 명령 여부명령 대상 정보의 목록사유 끝. 기후에너지환경부장관직인기안자 직위(직급) 서명 검토자 직위(직급) 서명 결재권자 직위(직급) 서명협조자시행 처리과명-연도별 일련번호(시행일)접수우 도로명 주소/홈페이지 주소전화번호( ) 팩스번호( ) /공무원의 전자우편주소/공개 구분210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법 시행규칙 [별지 제26호서식] 정보제공ㆍ열람명령이행결과보고서명령이행의무자상호(대표자 성명) 사업자등록번호주소(소재지)전화번호
명령이행 결과
정보 수령인 성명(단체명 및 대표자 성명)
정보 제공제공 정보의 목록제공일수령방법[ ]직접 방문 [ ]우편 [ ]팩스 전송 [ ]정보통신망 [ ]기타( )
정보 열람열람 정보의 목록열람일열람장소 「가습기살균제 피해구제 및 지원을 위한 특별법」 제40조제4항ㆍ제5항, 같은 법 시행규칙 제21조제3항에 따라 정보 제공ㆍ열람 명령 이행 결과를 보고합니다. 년 월 일보고자(서명 또는 인)기후에너지환경부장관귀하210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]