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국가배상법 시행규칙
국가배상법 시행규칙
[시행 2022. 2. 7.] [법무부령 제1022호, 2022. 2. 7., 타법개정]
법무부 (국가소송과) ________
제1조 (목적) 이 규칙은 국가배상법(이하 “법”이라 한다) 및 국가배상법시행령(이하 “영”이라 한다)의 시행에 관하여 필
요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
제2조 (관할의 지정) ①영 제10조제2항의 규정에 의하여 관할이 불명확한 사건에 대하여 관할의 지정을 받고자 하는 신
청인이나 배상심의회(이하 “심의회”라 한다)는 별지 제1호서식에 의한 관할지정 청구서를 법무부장관 또는 국방부장
관에게 제출하여야 한다.
②영 제10조의 규정에 의하여 배상사건의 관할이송결정을 한 심의회는 별지 제2호서식에 의한 이송 결정서를 작성
하여야 하며, 신청인에게는 별지 제3호서식에 의한 이송결정통지서를 송달하여야 한다.
제3조 (보고) ①영 제16조제1항의 규정에 의한 사전보고서에는 사건의 개요를 기재하고 의견을 붙여야 한다.
②영 제16조제2항의 규정에 의한 월례보고서는 별지 제4호서식에 의하며, 그 보고서에는 별지 제5호서식에 의한
피해자색인카드와 배상결정서 등본 각 1통을 첨부하여야 한다.<개정 1988. 11. 29., 1998. 2. 28.>
③영 제16조제3항의 규정에 의한 배상금지급 또는 미지급통보서는 별지 제7호서식에 의한다.
제4조 (신청서) ①영 제17조제1항의 규정에 의한 배상신청서는 별지 제8호서식에 의하고, 신청인이 2인이상일 때에는
당해신청서에 별지 제8호의2서식에 의한 신청인 표시표를 첨부하여야 한다. <개정 1998. 2. 28.>
②제1항의 배상신청서에는 별지 제9호서식에 의한 재산피해내역서, 별지 제10호서식에 의한 급여액증명서 또는 별
지 제11호서식에 의한 소득금액증명서를 첨부할 수 있다.<개정 1998. 2. 28.>
제4조의2 (보정요구) 영 제17조의2의 규정에 의한 보정요구는 별지 제8호의3서식에 의한다.
[본조신설 2001. 2. 20.]
제5조 (조사보고) ①심의회로부터 영 제18조의 규정에 의하여 배상신청사건에 관한 필요한 사항의 조사 또는 협조요청
을 받은 공무원은 별지 제12호서식에 의한 진술서 또는 별지 제13호서식에 의한 사실조사보고서를 작성하여야 한다
. <개정 1998. 2. 28.>
②심의회의 간사가 심의회의 위원장에게 작성ㆍ보고하는 조사결과 보고서는 별지 제14호서식 또는 별지 제14호의
2서식에 의한다.<개정 1998. 2. 28.>
제6조 (요양비등의 사전지급) ①영 제19조제1항의 규정에 의한 요양비ㆍ장례비 또는 수리비(이하 “요양비등”이라 한다
)의 사전지급신청서는 별지 제15호서식에 의한다. <개정 2001. 2. 20.>
②영 제13조제3항의 규정에 의하여 요양비등의 사전지급조사에 관하여 심의회의 위원장의 명을 받은 심의회의 간
사가 작성ㆍ보고하는 조사결과보고서는 별지 제15호의2서식에 의한다.<신설 2001. 2. 20.>
③영 제19조제2항의 규정에 의하여 심의회 및 심의회의 위원장이 행하는 요양비등의 사전지급결정서는 별지 제
15호의3서식 및 별지 제15호의4서식에 의한다.<신설 2001. 2. 20.>
④특별회계 또는 지방자치단체의 배상금지급 해당기관의 장에게 통보하는 사전지급결정통보서는 인용결정의 경우
에는 별지 제16호서식, 기각결정의 경우에는 별지 제16호의2서식에 의하고, 신청인에게 통지하는 사전지급결정통
지서는 인용결정의 경우에는 별지 제17호서식, 기각결정의 경우에는 별지 제17호의2서식에 의한다.<개정 2001. 2.
20.>
⑤제4항의 규정에 의하여 사전지급통지서를 송달받은 신청인이 그 지급을 받고자 할 때의 요양비등의 사전지급청
구서는 별지 제18호서식에 의한다.<개정 2001. 2. 20.>
국가배상법 시행규칙
국가배상법 시행규칙
[시행 2022. 2. 7.] [법무부령 제1022호, 2022. 2. 7., 타법개정]
법무부 (국가소송과) ________
제1조 (목적) 이 규칙은 국가배상법(이하 “법”이라 한다) 및 국가배상법시행령(이하 “영”이라 한다)의 시행에 관하여 필
요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
제2조 (관할의 지정) ①영 제10조제2항의 규정에 의하여 관할이 불명확한 사건에 대하여 관할의 지정을 받고자 하는 신
청인이나 배상심의회(이하 “심의회”라 한다)는 별지 제1호서식에 의한 관할지정 청구서를 법무부장관 또는 국방부장
관에게 제출하여야 한다.
②영 제10조의 규정에 의하여 배상사건의 관할이송결정을 한 심의회는 별지 제2호서식에 의한 이송 결정서를 작성
하여야 하며, 신청인에게는 별지 제3호서식에 의한 이송결정통지서를 송달하여야 한다.
제3조 (보고) ①영 제16조제1항의 규정에 의한 사전보고서에는 사건의 개요를 기재하고 의견을 붙여야 한다.
②영 제16조제2항의 규정에 의한 월례보고서는 별지 제4호서식에 의하며, 그 보고서에는 별지 제5호서식에 의한
피해자색인카드와 배상결정서 등본 각 1통을 첨부하여야 한다.<개정 1988. 11. 29., 1998. 2. 28.>
③영 제16조제3항의 규정에 의한 배상금지급 또는 미지급통보서는 별지 제7호서식에 의한다.
제4조 (신청서) ①영 제17조제1항의 규정에 의한 배상신청서는 별지 제8호서식에 의하고, 신청인이 2인이상일 때에는
당해신청서에 별지 제8호의2서식에 의한 신청인 표시표를 첨부하여야 한다. <개정 1998. 2. 28.>
②제1항의 배상신청서에는 별지 제9호서식에 의한 재산피해내역서, 별지 제10호서식에 의한 급여액증명서 또는 별
지 제11호서식에 의한 소득금액증명서를 첨부할 수 있다.<개정 1998. 2. 28.>
제4조의2 (보정요구) 영 제17조의2의 규정에 의한 보정요구는 별지 제8호의3서식에 의한다.
[본조신설 2001. 2. 20.]
제5조 (조사보고) ①심의회로부터 영 제18조의 규정에 의하여 배상신청사건에 관한 필요한 사항의 조사 또는 협조요청
을 받은 공무원은 별지 제12호서식에 의한 진술서 또는 별지 제13호서식에 의한 사실조사보고서를 작성하여야 한다
. <개정 1998. 2. 28.>
②심의회의 간사가 심의회의 위원장에게 작성ㆍ보고하는 조사결과 보고서는 별지 제14호서식 또는 별지 제14호의
2서식에 의한다.<개정 1998. 2. 28.>
제6조 (요양비등의 사전지급) ①영 제19조제1항의 규정에 의한 요양비ㆍ장례비 또는 수리비(이하 “요양비등”이라 한다
)의 사전지급신청서는 별지 제15호서식에 의한다. <개정 2001. 2. 20.>
②영 제13조제3항의 규정에 의하여 요양비등의 사전지급조사에 관하여 심의회의 위원장의 명을 받은 심의회의 간
사가 작성ㆍ보고하는 조사결과보고서는 별지 제15호의2서식에 의한다.<신설 2001. 2. 20.>
③영 제19조제2항의 규정에 의하여 심의회 및 심의회의 위원장이 행하는 요양비등의 사전지급결정서는 별지 제
15호의3서식 및 별지 제15호의4서식에 의한다.<신설 2001. 2. 20.>
④특별회계 또는 지방자치단체의 배상금지급 해당기관의 장에게 통보하는 사전지급결정통보서는 인용결정의 경우
에는 별지 제16호서식, 기각결정의 경우에는 별지 제16호의2서식에 의하고, 신청인에게 통지하는 사전지급결정통
지서는 인용결정의 경우에는 별지 제17호서식, 기각결정의 경우에는 별지 제17호의2서식에 의한다.<개정 2001. 2.
20.>
⑤제4항의 규정에 의하여 사전지급통지서를 송달받은 신청인이 그 지급을 받고자 할 때의 요양비등의 사전지급청
구서는 별지 제18호서식에 의한다.<개정 2001. 2. 20.>
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국가배상법 시행규칙
제7조 (심의결과보고) 법 제13조제6항의 규정에 의하여 지구심의회가 본부심의회 또는 특별심의회에 송부하는 심의결
과 보고서는 별지 제19호서식에 의한다. <개정 2001. 2. 20.>
제8조 (결정 및 통지) ①영 제21조제2항의 규정에 의한 배상결정서는 본부심의회 및 특별심의회의 경우에는 별지 제
20호서식, 지구심의회의 경우에는 별지 제20호의2서식에 의한다. <개정 2001. 2. 20.>
②영 제21조제3항의 규정에 의하여 신청인에게 통지하는 배상결정통지서는 심의회가 배상금 지급결정을 한 때에
는 별지 제21호서식, 기각결정 또는 각하결정을 한 때에는 별지 제21호의2서식에 의하고, 특별회계 또는 지방자치
단체의 배상금지급 해당기관의 장에게 통보하는 배상결정통보서는 심의회가 배상금 지급결정을 한 때에는 별지 제
22호서식, 기각결정 또는 각하결정을 한 때에는 별지 제22호의2서식에 의한다.<개정 2001. 2. 20.>
제9조 (동의 또는 부동의) 영 제23조의 규정에 의한 동의 및 청구서는 별지 제23호서식에 의하고, 배상결정에 대한 부
동의는 별지 제24호서식에 의한다.
제10조 (재심신청) 법 제15조의2제1항의 규정에 의한 재심신청은 별지 제25호서식에 의한다.
제10조의2 (환송결정) 법 제15조의2제4항 및 제5항의 규정에 의한 환송결정서는 별지 제25호의2서식에 의하고, 신청인
에게 통지하는 환송결정통지서는 별지 제25호의3서식에 의한다.
[본조신설 2001. 2. 20.]
제11조 (집행문부여) ①영 제26조제2항의 규정에 의한 배상결정서등본 송부촉탁서는 별지 제26호서식에 의한다.
②영 제26조제5항의 규정에 의한 집행문부여 통지서는 별지 제27호서식에 의한다.
제12조 (비치 서류) ①심의회는 다음의 장부를 비치하여야 한다. <개정 1998. 2. 28., 2001. 2. 20.>
1. 배상신청사건처리대장(별지 제28호서식)
2. 배상심의회회의록(본부심의회 및 특별심의회는 별지 제29호서식, 지구심의회는 별지 제29호의2서식에 의한다)
3. 피해자색인카드철(별지 제5호서식)
②본부심의회 및 특별심의회는 제1항의 장부에 별지 제30호서식에 의한 배상결정사건부와 별지 제31호서식에 의
한 재심신청사건처리대장을 비치하여야 한다.<개정 1998. 2. 28.>
③ 제1항의 장부와 제2항의 배상결정사건부 및 재심신청사건처리대장은 전자적으로 처리할 수 없는 특별한 사유가
있는 경우를 제외하고는 전자적 방법으로 작성ㆍ관리하여야 한다.<신설 2007. 10. 19.>
부칙 <제242호,1982. 4. 24.>
이 규칙은 공포한 날로부터 시행한다.
부칙 <제314호,1988. 11. 29.>
이 규칙은 공포한 날로부터 시행한다.
부칙 <제453호,1998. 2. 28.>
이 규칙은 1998년 3월 1일부터 시행한다.
부칙 <제503호,2001. 2. 20.>
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제7조 (심의결과보고) 법 제13조제6항의 규정에 의하여 지구심의회가 본부심의회 또는 특별심의회에 송부하는 심의결
과 보고서는 별지 제19호서식에 의한다. <개정 2001. 2. 20.>
제8조 (결정 및 통지) ①영 제21조제2항의 규정에 의한 배상결정서는 본부심의회 및 특별심의회의 경우에는 별지 제
20호서식, 지구심의회의 경우에는 별지 제20호의2서식에 의한다. <개정 2001. 2. 20.>
②영 제21조제3항의 규정에 의하여 신청인에게 통지하는 배상결정통지서는 심의회가 배상금 지급결정을 한 때에
는 별지 제21호서식, 기각결정 또는 각하결정을 한 때에는 별지 제21호의2서식에 의하고, 특별회계 또는 지방자치
단체의 배상금지급 해당기관의 장에게 통보하는 배상결정통보서는 심의회가 배상금 지급결정을 한 때에는 별지 제
22호서식, 기각결정 또는 각하결정을 한 때에는 별지 제22호의2서식에 의한다.<개정 2001. 2. 20.>
제9조 (동의 또는 부동의) 영 제23조의 규정에 의한 동의 및 청구서는 별지 제23호서식에 의하고, 배상결정에 대한 부
동의는 별지 제24호서식에 의한다.
제10조 (재심신청) 법 제15조의2제1항의 규정에 의한 재심신청은 별지 제25호서식에 의한다.
제10조의2 (환송결정) 법 제15조의2제4항 및 제5항의 규정에 의한 환송결정서는 별지 제25호의2서식에 의하고, 신청인
에게 통지하는 환송결정통지서는 별지 제25호의3서식에 의한다.
[본조신설 2001. 2. 20.]
제11조 (집행문부여) ①영 제26조제2항의 규정에 의한 배상결정서등본 송부촉탁서는 별지 제26호서식에 의한다.
②영 제26조제5항의 규정에 의한 집행문부여 통지서는 별지 제27호서식에 의한다.
제12조 (비치 서류) ①심의회는 다음의 장부를 비치하여야 한다. <개정 1998. 2. 28., 2001. 2. 20.>
1. 배상신청사건처리대장(별지 제28호서식)
2. 배상심의회회의록(본부심의회 및 특별심의회는 별지 제29호서식, 지구심의회는 별지 제29호의2서식에 의한다)
3. 피해자색인카드철(별지 제5호서식)
②본부심의회 및 특별심의회는 제1항의 장부에 별지 제30호서식에 의한 배상결정사건부와 별지 제31호서식에 의
한 재심신청사건처리대장을 비치하여야 한다.<개정 1998. 2. 28.>
③ 제1항의 장부와 제2항의 배상결정사건부 및 재심신청사건처리대장은 전자적으로 처리할 수 없는 특별한 사유가
있는 경우를 제외하고는 전자적 방법으로 작성ㆍ관리하여야 한다.<신설 2007. 10. 19.>
부칙 <제242호,1982. 4. 24.>
이 규칙은 공포한 날로부터 시행한다.
부칙 <제314호,1988. 11. 29.>
이 규칙은 공포한 날로부터 시행한다.
부칙 <제453호,1998. 2. 28.>
이 규칙은 1998년 3월 1일부터 시행한다.
부칙 <제503호,2001. 2. 20.>
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법제처 3 국가법령정보센터
국가배상법 시행규칙
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
부칙 <제592호,2006. 7. 27.>(행정정보의 공동이용 및 문서감축을 위한 국적법시행규칙 등 일부개정령)
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
부칙 <제619호,2007. 10. 19.>
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
부칙 <제696호,2010. 2. 25.>
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
부칙 <제698호,2010. 5. 20.>
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
부칙 <제897호,2017. 3. 30.>(개인정보보호 등을 위한 국가배상법 시행규칙 등 일부개정령)
이 규칙은 2017년 3월 30일부터 시행한다.
부칙 <제1022호,2022. 2. 7.>(어려운 법령용어 정비를 위한 32개 법령의 일부개정에 관한 법무부령)
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
국가배상법 시행규칙
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
부칙 <제592호,2006. 7. 27.>(행정정보의 공동이용 및 문서감축을 위한 국적법시행규칙 등 일부개정령)
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
부칙 <제619호,2007. 10. 19.>
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
부칙 <제696호,2010. 2. 25.>
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
부칙 <제698호,2010. 5. 20.>
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
부칙 <제897호,2017. 3. 30.>(개인정보보호 등을 위한 국가배상법 시행규칙 등 일부개정령)
이 규칙은 2017년 3월 30일부터 시행한다.
부칙 <제1022호,2022. 2. 7.>(어려운 법령용어 정비를 위한 32개 법령의 일부개정에 관한 법무부령)
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
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■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2017. 3. 30.> 관 할 지 정 청 구 서아래 사건에 대하여 관할지정을 청구하니 관할배상심의회를 지정하여 주시기 바랍니다.사 건 번 호사건접수일자관계부처신 청 인주 소: 성 명: 생년월일 :직 업: 피해자와의 관계 :
피 해 자주 소:성 명: 생년월일 :직 업:
가 해 자소 속:직 위:성 명:사 고 내 용청 구 사 유비 고 년 월 일(배상심의회에서 청구시) ○○배상심의회 위원장청인(신청인이 청구시) 신청인(서명 또는 인)법무부장관국방부장관귀하 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
피 해 자주 소:성 명: 생년월일 :직 업:
가 해 자소 속:직 위:성 명:사 고 내 용청 구 사 유비 고 년 월 일(배상심의회에서 청구시) ○○배상심의회 위원장청인(신청인이 청구시) 신청인(서명 또는 인)법무부장관국방부장관귀하 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
본문 5쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2017. 3. 30.> 이 송 결 정 서사 건 번 호 배심 년 제 호신 청 인주 소:성 명: 생년월일 :피 해 자성 명:생년월일 : 직 업:주 문 위 신청사건을 ○○지구배상심의회에 이송한다.사 고 내 용이 송 이 유 1. 본건 신청사건은 「국가배상법 시행령」 제10조제1항 및 제2항에 따라 ○○지구배상심의회 관할에 속함 2. 본건 신청사건은 「국가배상법 시행령」 제10조제4항에 따라 ○○지구배상심의회에서 심의함이 타당함년 월 일 ○○지구배상심의회 위원장 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
본문 6쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2017. 3. 30.> 이 송 결 정 통 지 서사건번호 배심 년 제 호주 소성 명귀하가 년 월 일 제출한 배상신청사건은 별첨 이송결정서 정본과 같이 ○○지구배상심의회로 이송하였기에 통지합니다.
첨부 : 이송결정서 정본 1부
년 월 일
○○지구배상심의회 위원장청인
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
첨부 : 이송결정서 정본 1부
년 월 일
○○지구배상심의회 위원장청인
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
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■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2017. 3. 30.>()월분국가배상금지급월례보고서(인용란) (인용란 외의 전부)건수 신청액 인용액 건 수 금 액 구분가해자소속접 수처 리이 송미 제결정후상황계이 월신 수계인 용기 각취 하지 급부 동 의국 가소 계지 방 자 치 단 체소 계계누 계국 가지 방계 297㎜×210㎜(백상지 80g/㎡)
본문 8쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2017. 3. 30.>피 해 자 색 인 카 드보존연도사 건 번 호심의회 지구배상심의회 년국 제 호행법 원 법원 가(합) 제 호
피 해 자성 명 (한자 : )성 별생년월일및 연령 년 월 일생(만 세)직 업피 해 유 형 사망 장해 장 해 없 는 상 해 재산 기타
사 고 개 요발 생 연 월 일 시 년 월 일 시장 소 가 해 자 소속 : 직급(계급) : 성명 : 297mm×210mm(백상지 150g/㎡)
피 해 자성 명 (한자 : )성 별생년월일및 연령 년 월 일생(만 세)직 업피 해 유 형 사망 장해 장 해 없 는 상 해 재산 기타
사 고 개 요발 생 연 월 일 시 년 월 일 시장 소 가 해 자 소속 : 직급(계급) : 성명 : 297mm×210mm(백상지 150g/㎡)
본문 9쪽
[별지 제6호서식] 삭제 <1988.11.29>
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■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2017. 3. 30.>문서번호 : 배상금[]지급[]미지급통보사건번호 배심 년 제 호신 청 인 대 리 인위 배상결정에 대하여 「국가배상법 시행령」 제16조제3항에 따라 다음과 같이 통보합니다. 1. 배상금 지급시배상결정액청구인배상금지급액지급일자비고
2. 배상금 미지급시①부동의서접수②동 의 후 법 정 기 간 내 미지급③결 정 통 보 일 로 부 터 2개 월 내 지 급 미 청 구④지방자치단체 부동의
년 월 일(배상금 지급기관의 장)직인○○지구배상심의회 위원장 귀하작성방법 1. 부동의서 접수시는 ①란에 ○표를 하고 부동의서 사본 1부 첨부 2. 배상금 법정기간내 미지급시는 ②란에 미지급 사유명시 3. 2개월내 지급청구가 없을시는 ③란에 ○표 4. 지방자치단체의 장이 부동의시는 ④란에 ○표 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
2. 배상금 미지급시①부동의서접수②동 의 후 법 정 기 간 내 미지급③결 정 통 보 일 로 부 터 2개 월 내 지 급 미 청 구④지방자치단체 부동의
년 월 일(배상금 지급기관의 장)직인○○지구배상심의회 위원장 귀하작성방법 1. 부동의서 접수시는 ①란에 ○표를 하고 부동의서 사본 1부 첨부 2. 배상금 법정기간내 미지급시는 ②란에 미지급 사유명시 3. 2개월내 지급청구가 없을시는 ③란에 ○표 4. 지방자치단체의 장이 부동의시는 ④란에 ○표 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
본문 11쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2017. 3. 30.> (앞 면)배 상 신 청 서접수번호접수일자처리기간
신 청 인
성 명 : (인) 생년월일 : 주 소 : (전화번호: )직 업 : 피해자와의 관계 : 다음 에게 국가배상신청에 관한 일체의 권한을 위임함 위임인 성 명 : (인) 대리인 성 명 : (인) 생년월일 : 주 소 : (전화번호 : )피 해 자성 명 : 생년월일 :주 소 : 직 업 : 기왕의 신체상해 :사 고 개 요(상 세 한 것 은 별 지 에 적 음)
발생일시 :발생장소 :가해자 소속 : 성명 :사고내용 :
신 청 액요 양 비 원장 례 비 원휴업배상 원위 자 료 원장해배상 원재산손해 원유족배상 원기 타 원 합 계 원위 사 고 와관련하여 이미 지급받은 금액내 역금 액지급일자지급자사 전 지 급신 청 액내 역금 액사 유 「국가배상법」 제12조에 따라 위와 같이 배상신청을 합니다. 년 월 일○○지구배상심의회 위원장 귀하첨 부 서 류 뒷 면 참 조수 수 료없 음210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
신 청 인
성 명 : (인) 생년월일 : 주 소 : (전화번호: )직 업 : 피해자와의 관계 : 다음 에게 국가배상신청에 관한 일체의 권한을 위임함 위임인 성 명 : (인) 대리인 성 명 : (인) 생년월일 : 주 소 : (전화번호 : )피 해 자성 명 : 생년월일 :주 소 : 직 업 : 기왕의 신체상해 :사 고 개 요(상 세 한 것 은 별 지 에 적 음)
발생일시 :발생장소 :가해자 소속 : 성명 :사고내용 :
신 청 액요 양 비 원장 례 비 원휴업배상 원위 자 료 원장해배상 원재산손해 원유족배상 원기 타 원 합 계 원위 사 고 와관련하여 이미 지급받은 금액내 역금 액지급일자지급자사 전 지 급신 청 액내 역금 액사 유 「국가배상법」 제12조에 따라 위와 같이 배상신청을 합니다. 년 월 일○○지구배상심의회 위원장 귀하첨 부 서 류 뒷 면 참 조수 수 료없 음210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
본문 12쪽
(뒷 면)
첨부서류배상종류신청인(대표자) 제출서류담당공무원 확인사항(부동의하는 경우 해당서류 제출)요 양 비1. 요양비의 내용을 기입한 의사의 증명서2. 요양 및 이를 치료할 비용의 청구서 및 영수증 등주민등록등(초)본휴 업 배 상월수입액을 증명하는 관계증명서(시장ㆍ군수ㆍ구청장과 피해자 근무처의 장의 월수입액 증명서) 1. 주민등록등(초)본2. 소득금액증명장 해 배 상신체장해의 종류를 기입한 의사의 증명서 1. 주민등록등(초)본2. 소득금액증명유족배상및 장례비1. 사망진단서2. 가족관계증명서1. 주민등록등(초)본2. 소득금액증명부동산 및동산 손해배상수리견적서 또는 수리인 영수증과 그 내역서1. 주민등록등(초)본2. 자동차등록원부등본기타 배상손해의 내용을 명백히 하는 서류 없 음행정정보 공동이용 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)신청서 제출시 참고사항1. 신청서는 신청인의 주소지ㆍ소재지 또는 배상원인 발생지를 관할하는 지구배상심의회에 제출하여야 합니다.2. 신청인이 피해자가 아닌 때에는 신청할 권리가 있음을 증명하는 서류를 첨부하여야 합니다.3. 대리인에 의하여 신청을 하는 때에는 대리인에게 배상신청을 위임하여야 합니다.4. 신청시 기재란의 지면이 부족한 경우에는 별지를 사용할 수 있습니다.5. 신청서에는 신청인(대표자) 제출서류와 배상심의회에서 요청이 있는 때에는 추가로 해당서류를 제출하여 주시기 바랍니다.6. 위의 서류 외에도 손해의 내용을 입증할 수 있는 서류ㆍ도면ㆍ사진 등을 첨부할 수 있습니다.처리절차신청서 작성è접 수è조 사è결 정è통 보신청인지구배상심의회지구배상심의회지구배상심의회
첨부서류배상종류신청인(대표자) 제출서류담당공무원 확인사항(부동의하는 경우 해당서류 제출)요 양 비1. 요양비의 내용을 기입한 의사의 증명서2. 요양 및 이를 치료할 비용의 청구서 및 영수증 등주민등록등(초)본휴 업 배 상월수입액을 증명하는 관계증명서(시장ㆍ군수ㆍ구청장과 피해자 근무처의 장의 월수입액 증명서) 1. 주민등록등(초)본2. 소득금액증명장 해 배 상신체장해의 종류를 기입한 의사의 증명서 1. 주민등록등(초)본2. 소득금액증명유족배상및 장례비1. 사망진단서2. 가족관계증명서1. 주민등록등(초)본2. 소득금액증명부동산 및동산 손해배상수리견적서 또는 수리인 영수증과 그 내역서1. 주민등록등(초)본2. 자동차등록원부등본기타 배상손해의 내용을 명백히 하는 서류 없 음행정정보 공동이용 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)신청서 제출시 참고사항1. 신청서는 신청인의 주소지ㆍ소재지 또는 배상원인 발생지를 관할하는 지구배상심의회에 제출하여야 합니다.2. 신청인이 피해자가 아닌 때에는 신청할 권리가 있음을 증명하는 서류를 첨부하여야 합니다.3. 대리인에 의하여 신청을 하는 때에는 대리인에게 배상신청을 위임하여야 합니다.4. 신청시 기재란의 지면이 부족한 경우에는 별지를 사용할 수 있습니다.5. 신청서에는 신청인(대표자) 제출서류와 배상심의회에서 요청이 있는 때에는 추가로 해당서류를 제출하여 주시기 바랍니다.6. 위의 서류 외에도 손해의 내용을 입증할 수 있는 서류ㆍ도면ㆍ사진 등을 첨부할 수 있습니다.처리절차신청서 작성è접 수è조 사è결 정è통 보신청인지구배상심의회지구배상심의회지구배상심의회
본문 13쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제8호의2서식] <개정 2017. 3. 30.>신 청 인 표 시 표1성 명 : (인) 전화번호 :생년월일 : 직 업 :주 소: 피해자와의 관계
2성 명 : (인) 전화번호 :생년월일 : 직 업 :주 소: 피해자와의 관계
3성 명 : (인) 전화번호 :생년월일 : 직 업 :주 소: 피해자와의 관계
4성 명 : (인) 전화번호 :생년월일 : 직 업 :주 소: 피해자와의 관계
5성 명 : (인) 전화번호 :생년월일 : 직 업 :주 소: 피해자와의 관계
6성 명 : (인) 전화번호 :생년월일 : 직 업 :주 소: 피해자와의 관계 비 고 : 위 신청인 은 미성년자이므로 법정대리인 친권자 (인) 위 신청인 대리인 변호사 (인)210mm×297mm(백상지 80g/㎡)
2성 명 : (인) 전화번호 :생년월일 : 직 업 :주 소: 피해자와의 관계
3성 명 : (인) 전화번호 :생년월일 : 직 업 :주 소: 피해자와의 관계
4성 명 : (인) 전화번호 :생년월일 : 직 업 :주 소: 피해자와의 관계
5성 명 : (인) 전화번호 :생년월일 : 직 업 :주 소: 피해자와의 관계
6성 명 : (인) 전화번호 :생년월일 : 직 업 :주 소: 피해자와의 관계 비 고 : 위 신청인 은 미성년자이므로 법정대리인 친권자 (인) 위 신청인 대리인 변호사 (인)210mm×297mm(백상지 80g/㎡)
본문 14쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제8호의3서식] <개정 2017. 3. 30.> 보 정 요 구사 건 번 호 배심 년 제 호신 청 인 보 정 할 사 항 보정을 요하는 이유 보 정 할 기 간그밖에 필요한 사항근 거 법 령「국가배상법」 제12조제3항 및 같은 법 시행령 제17조의2위와 같이 보정할 것을 요구합니다.
년 월 일○○배상심의회 위원장청인 (신청인) 귀하 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
년 월 일○○배상심의회 위원장청인 (신청인) 귀하 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
본문 15쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2017. 3. 30.>재 산 피 해 내 역 서년 월 일 현재부동산종 별수 량취 득 연 월 일피 해 의정 도복 구 에요 하 는비 용복 구 전 시 가복 구 후시 가비 고
계동산품 종수 량용 도규 격취 득 연 월 일피 해 의정 도복 구 에 요 하 는 비 용복 구 전시 가복구후시 가비 고
계비고 : 그 외의 재산에 대하여는 본 양식에 준하여 청구인이 작성년 월 일 청구인(소유자) 주소 성명 (서명 또는 인)○○지구배상심의회 위원장 귀하210mm×297mm(백상지 80g/㎡)
계동산품 종수 량용 도규 격취 득 연 월 일피 해 의정 도복 구 에 요 하 는 비 용복 구 전시 가복구후시 가비 고
계비고 : 그 외의 재산에 대하여는 본 양식에 준하여 청구인이 작성년 월 일 청구인(소유자) 주소 성명 (서명 또는 인)○○지구배상심의회 위원장 귀하210mm×297mm(백상지 80g/㎡)
본문 16쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2017. 3. 30.>
급여액증명서(근로소득용)피 해 자주 소:성 명: 생년월일 :위 자에 대한 과거 1년간 급여액을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 피해자와의 관계월급 여급 여 액 에 대 한 공 제 액상 여상 여 에 대 한 공 제 액국 세지 방 세국 세지 방 세
비고 : 1. 본 증명은 원천징수표로 대치할 수 있음 2. 본 증명은 군수ㆍ시장ㆍ구청장ㆍ피해자 소속의 근무처장이 하여야 함위와 같음을 증명함년 월 일(증명기관)직인210mm×297mm(백상지 80g/㎡)
급여액증명서(근로소득용)피 해 자주 소:성 명: 생년월일 :위 자에 대한 과거 1년간 급여액을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 피해자와의 관계월급 여급 여 액 에 대 한 공 제 액상 여상 여 에 대 한 공 제 액국 세지 방 세국 세지 방 세
비고 : 1. 본 증명은 원천징수표로 대치할 수 있음 2. 본 증명은 군수ㆍ시장ㆍ구청장ㆍ피해자 소속의 근무처장이 하여야 함위와 같음을 증명함년 월 일(증명기관)직인210mm×297mm(백상지 80g/㎡)
본문 17쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2017. 3. 30.>
소득금액증명서(사업소득용)
피 해 자주 소:성 명: (서명 또는 인)생년월일 :직 업:전년분 및 본년분의 신고, 갱정, 결정에 따른 사업소득금액은 다음과 같음을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 주소 성명 (서명 또는 인) 생년월일 : 피해자와의 관계적 요사업소득기타소득연 도(사업연도)세의 종류구 분수입금액(총수입금액)필요경비(총손금)소득금액소득금액년분세[ ]신 고[ ]갱 정[ ]결 정원원원원년분세 원원원원상기의 ( )년분 ( )세의 소득금액은 ( )신고서, 갱정, 결정통지서의 원본과 같음을 증명함 년 월 일
○○세무서장직인
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)
소득금액증명서(사업소득용)
피 해 자주 소:성 명: (서명 또는 인)생년월일 :직 업:전년분 및 본년분의 신고, 갱정, 결정에 따른 사업소득금액은 다음과 같음을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 주소 성명 (서명 또는 인) 생년월일 : 피해자와의 관계적 요사업소득기타소득연 도(사업연도)세의 종류구 분수입금액(총수입금액)필요경비(총손금)소득금액소득금액년분세[ ]신 고[ ]갱 정[ ]결 정원원원원년분세 원원원원상기의 ( )년분 ( )세의 소득금액은 ( )신고서, 갱정, 결정통지서의 원본과 같음을 증명함 년 월 일
○○세무서장직인
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)
본문 18쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2017. 3. 30.>
진 술 서
진 술 자주 소:성 명: 생년월일 :직 업: 피해자와의 관계 :가해자와의 관계: 신청인과의 관계:1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.위 진술은 임의로 한 것이며 사실과 틀림없습니다. 년 월 일 진술자 (서명 또는 인) 위 진술서 작성자 소 속 직 위 성 명 (서명 또는 인)210mm×297mm(백상지 80g/㎡)
진 술 서
진 술 자주 소:성 명: 생년월일 :직 업: 피해자와의 관계 :가해자와의 관계: 신청인과의 관계:1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.위 진술은 임의로 한 것이며 사실과 틀림없습니다. 년 월 일 진술자 (서명 또는 인) 위 진술서 작성자 소 속 직 위 성 명 (서명 또는 인)210mm×297mm(백상지 80g/㎡)
본문 19쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2022. 2. 7.> 사실조사[]보고서[]회보서[ ]신청인[ ]피해자[ ]가해자 에 대한 배상사고에 대하여 조사보고함 년 월 일 조사보고자 소 속 직 위 성 명 (서명 또는 인)조 사 내 용1.조사일시2. 조사장소 또는 목적물3. 조사참관인4. 사고개요(필요시는 별지기재)5. 사고현장의 위치6. 사고장소의 교통상황7. 사고에 관계있는 물건의 상황(물건의 성능 또는 구조상의 결함과 그 외 하자부분)8. 피해의 정도9. 과실에 대한 판단 (가)가해자의 과실 (나)피해자의 과실 (다)그 책임의 정도10. 이 사고로 인하여 위로금 등 지급받은 돈이 있으면 그 종류 및 금액11. 가해자 또는 그 소속관서로부터 받은 금액12. 그 외 참고사항210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
본문 20쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2017. 3. 30.> 조 사 결 과 보 고 서 담당간사 (서명 또는 인)사건번호배심 년 제 호사고유형신 청 인 피 해 자성명 : 성별 :생년월일 : (만 세)직업 :
신청내역
신청원인
조사결과1. 배상책임 성립여부2. 배상범위
간사의견
비 고 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
신청내역
신청원인
조사결과1. 배상책임 성립여부2. 배상범위
간사의견
비 고 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
본문 21쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제14호의2서식] <개정 2017. 3. 30.> 조 사 결 과 보 고 서 담당간사 (서명 또는 인)사건번호 년도 결정 제 호 (신청인 : ) 배심 년 제 호 대리인 변호사 :
사건개요
지 구 심심의결과배상내역 신청액지구심 심의액본부심특별심결정(증감액)계
조사결과
간사의견
비 고주 : 본 서식은 지구심의회로부터 송부받아 결정하는 지구심의회 또는 특별심의회의 배상결정사건에 관하여 간사가 위원장에게 보고하는 경우에 사용한다. 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
사건개요
지 구 심심의결과배상내역 신청액지구심 심의액본부심특별심결정(증감액)계
조사결과
간사의견
비 고주 : 본 서식은 지구심의회로부터 송부받아 결정하는 지구심의회 또는 특별심의회의 배상결정사건에 관하여 간사가 위원장에게 보고하는 경우에 사용한다. 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
본문 22쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2017. 3. 30.>[]요양비[]장례비[]수리비사전지급신청서접수번호접수일자처리기간
신 청 인성 명 : 직 업 :생년월일 : 피해자와의 관계 : 주 소:전화번호 :※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식(신청인표시표)에 기재합니다.피 해 자성 명: 생년월일 :주 소 : 직 업 : 가 해 자성 명 :소 속 :직 위 : 신청금액요양비원장례비원수리비원합 계 원신청이유사고개요년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인)○○지구배상심의회 위원장 귀하처리절차신청서 작성è접 수è조 사è결 정è통 보신청인지구배상심의회지구배상심의회지구배상심의회210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
신 청 인성 명 : 직 업 :생년월일 : 피해자와의 관계 : 주 소:전화번호 :※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식(신청인표시표)에 기재합니다.피 해 자성 명: 생년월일 :주 소 : 직 업 : 가 해 자성 명 :소 속 :직 위 : 신청금액요양비원장례비원수리비원합 계 원신청이유사고개요년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인)○○지구배상심의회 위원장 귀하처리절차신청서 작성è접 수è조 사è결 정è통 보신청인지구배상심의회지구배상심의회지구배상심의회210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
본문 23쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제15호의2서식] <개정 2017. 3. 30.> 사전지급조사결과보고서 담당간사 (서명 또는 인)사건번호 배심 년 제 호사고유형신 청 인 피 해 자성명 : 성별 :생년월일 : (만 세)직업 :
신청내역
신청원인
조사결과1. 사전지급 인정여부2. 사전지급범위3. 신청인이 동일한 내용으로 손해배상의 소송을 제기하여 배상금지급의 확정판결을 받거나 이에 준하는 화해ㆍ인낙ㆍ조정 등이 있는 경우에 해당하는지 여부
간사의견
비 고
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
신청내역
신청원인
조사결과1. 사전지급 인정여부2. 사전지급범위3. 신청인이 동일한 내용으로 손해배상의 소송을 제기하여 배상금지급의 확정판결을 받거나 이에 준하는 화해ㆍ인낙ㆍ조정 등이 있는 경우에 해당하는지 여부
간사의견
비 고
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
본문 24쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제15호의3서식] <개정 2017. 3. 30.> (앞면)사 전 지 급 결 정 서사건번호 배심 년 제 호
신 청 인성 명 : 생년월일 :주 소:직 업: 피해자와의 관계 :위 신청인 대리인 : ※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식(신청인표시표)에 기재한다.주 문
사고상황
피해자 성명 : 피해자 생년월일 :피해자 주소 :피해자 직업 :사고발생일시 :사고발생장소 :가해자 소속 : 직위 성명 성별사 고 내 용 :
결정이유사고와 관련되어 받은 금액내 역지급관서액 수일 자배상과의 관계1.2.3. 210mm×297mm(백상지 80g/㎡)
신 청 인성 명 : 생년월일 :주 소:직 업: 피해자와의 관계 :위 신청인 대리인 : ※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식(신청인표시표)에 기재한다.주 문
사고상황
피해자 성명 : 피해자 생년월일 :피해자 주소 :피해자 직업 :사고발생일시 :사고발생장소 :가해자 소속 : 직위 성명 성별사 고 내 용 :
결정이유사고와 관련되어 받은 금액내 역지급관서액 수일 자배상과의 관계1.2.3. 210mm×297mm(백상지 80g/㎡)
본문 25쪽
(뒷면)
사 전 지 급인 용 내 역
배 상 내 역신 청 액인 용 액비 고1. 요 양 비2. 장 례 비3. 수 리 비계상 속 비지 급 액신청인 성명비 율지 급 액
년 월 일 ○○지구배상심의회 위원장 (인)위원 (인)위원 (인)위원 (인)위원 (인)
주 : 이 서식은 지구배상심의회가 사전지급여부를 결정하는 경우에 사용한다.
사 전 지 급인 용 내 역
배 상 내 역신 청 액인 용 액비 고1. 요 양 비2. 장 례 비3. 수 리 비계상 속 비지 급 액신청인 성명비 율지 급 액
년 월 일 ○○지구배상심의회 위원장 (인)위원 (인)위원 (인)위원 (인)위원 (인)
주 : 이 서식은 지구배상심의회가 사전지급여부를 결정하는 경우에 사용한다.
본문 26쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제15호의4서식] <개정 2017. 3. 30.> (앞면)사 전 지 급 결 정 서 사건번호 배심 년 제 호
신 청 인성 명 : 생년월일 :주 소:직 업: 피해자와의 관계 :위 신청인 대리인 : ※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식(신청인표시표)에 기재한다.주 문
사고상황
피해자 성명 : 피해자 생년월일 :피해자 주소 :피해자 직업 :사고발생일시 :사고발생장소 :가해자 소속 : 직위 성명 성별사 고 내 용 :
결정이유사고와 관련되어 받은 금액내 역지급관서액 수일 자배상과의 관계1.2.3. 210mm×297mm(백상지 80g/㎡)
신 청 인성 명 : 생년월일 :주 소:직 업: 피해자와의 관계 :위 신청인 대리인 : ※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식(신청인표시표)에 기재한다.주 문
사고상황
피해자 성명 : 피해자 생년월일 :피해자 주소 :피해자 직업 :사고발생일시 :사고발생장소 :가해자 소속 : 직위 성명 성별사 고 내 용 :
결정이유사고와 관련되어 받은 금액내 역지급관서액 수일 자배상과의 관계1.2.3. 210mm×297mm(백상지 80g/㎡)
본문 27쪽
(뒷 면)
사 전 지 급인 용 내 역
배 상 내 역신 청 액인 용 액비 고1. 요 양 비2. 장 례 비3. 수 리 비계상 속 비지 급 액신청인 성명비 율지 급 액
년 월 일
○○지구배상심의회 위원장청인
주 : 이 서식은 지구배상심의회 위원장이 사전지급여부를 결정하는 경우에 사용한다.
사 전 지 급인 용 내 역
배 상 내 역신 청 액인 용 액비 고1. 요 양 비2. 장 례 비3. 수 리 비계상 속 비지 급 액신청인 성명비 율지 급 액
년 월 일
○○지구배상심의회 위원장청인
주 : 이 서식은 지구배상심의회 위원장이 사전지급여부를 결정하는 경우에 사용한다.
본문 28쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2017. 3. 30.>문서번호 : []요양비[]장례비[]수리비사전지급결정통보사건번호 배심 년 제 호신 청 인 대 리 인1.위 사건의 ([ ]요양비 [ ]장례비 [ ]수리비) 사전지급신청에 대하여 별첨 사전지급결정서 등본과 같이 사전지급하기로 결정하였음을 통보합니다.2. 신청인에게는 이미 사전지급결정서 정본을 송부하고 아래 서류를 갖추어 귀 기관에 지급청구하도록 하였으니, 지급청구 시에는 이를 검토하여 법정기간(「국가배상법」 제15조제2항, 같은 법 시행령 제19조제5항 및 제24조 참조) 내에 지급하시고 그 결과를 지체 없이 회보하여 주시기 바랍니다. 아 래 가. 신청인이 직접 청구하는 경우 1) (요양비ㆍ장례비ㆍ수리비)사전지급청구서 2부 2) 사전지급결정서 정본 1부 3) 신청인이 미성년자 등 행위무능력자인 경우: 법정대리인의 신분증 사본 및 동의서, 가족관계증명서 등 법정대리관계를 소명하는 자료 각 2부 나. 대리인이 청구하는 경우 1) 가목 1) 및 2)에 따른 서류 2) 신청인 및 대리인의 신분증 사본 각 2부 3) 신청인 명의의 예금통장 사본 2부 4) 대리권을 증명하는 위임장 등 대리관계를 소명하는 자료 2부 첨부: 사전지급결정서 등본 1부. 끝.
년 월 일○○지구배상심의회 위원장청인 (배상금지급 해당기관의 장) 귀하 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
년 월 일○○지구배상심의회 위원장청인 (배상금지급 해당기관의 장) 귀하 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
본문 29쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제16호의2서식] <개정 2017. 3. 30.>문서번호 : 사 전 지 급 결 정 통 보사건번호 배심 년 제 호신 청 인 대 리 인위 사건의 사전지급신청에 대하여 별첨 사전지급결정서 등본과 같이 기각결정하였음을 통보하니 참고하시기 바랍니다.
첨부 : 사전지급결정서 등본 1부. 끝.
년 월 일
○○지구배상심의회 위원장청인 (배상금지급 해당기관의 장) 귀하 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
첨부 : 사전지급결정서 등본 1부. 끝.
년 월 일
○○지구배상심의회 위원장청인 (배상금지급 해당기관의 장) 귀하 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
본문 30쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2017. 3. 30.>문서번호 : []요양비[]장례비[]수리비사전지급결정통지서사건번호 배심 년 제 호성 명주 소귀하의 ([ ]요양비 [ ]장례비 [ ]수리비) 사전지급신청에 대하여 별첨 사전지급결정서 정본과 같이 결정되었음을 통지하니, 다음 각 호의 서류를 갖추어 배상금지급 해당 행정청인 에 사전지급을 청구(우송 또는 직접 제출)하시기 바랍니다.1. 신청인이 직접 청구하는 경우 가. (요양비ㆍ장례비ㆍ수리비) 사전지급청구서 2부 나. 사전지급결정서 정본 1부 다. 신청인이 미성년자 등 행위무능력자인 경우 : 법정대리인의 신분증 사본 및 동의서, 가족관계증명서 등 법정대리관계를 소명하는 자료 각 2부2. 대리인이 청구하는 경우 가. 제1호 가목 및 나목에 따른 서류 나. 신청인 및 대리인의 신분증 사본 각 2부 다. 대리권을 증명하는 위임장 등 대리관계를 소명하는 자료 2부 라. 신청인 명의의 예금통장 사본 2부첨부 : 1. 사전지급결정서 정본 1부 2. (요양비ㆍ장례비ㆍ수리비) 사전지급청구서 용지 2부. 끝.
년 월 일○○지구배상심의회 위원장청인
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
년 월 일○○지구배상심의회 위원장청인
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
본문 31쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제17호의2서식] <개정 2017. 3. 30.>문서번호 : 사전지급결정통지서사건번호 배심 년 제 호성 명주 소귀하의 사전지급신청에 대하여 별첨 사전지급결정서 정본과 같이 기각결정되었음을 알려드리니 양지하여 주시기 바랍니다.
첨부 : 사전지급결정서 정본 1부. 끝.
년 월 일
○○지구배상심의회 위원장청인
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
첨부 : 사전지급결정서 정본 1부. 끝.
년 월 일
○○지구배상심의회 위원장청인
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
본문 32쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2017. 3. 30.>[]요양비[]장례비[]수리비사전지급청구서(앞 면)접수번호접수일자처리기간 「국가배상법」 제13조제2항에 따라 ○○지구배상심의회에서 사전지급하기로 결정한 아래 사건에 대하여 그 금액의 지급을 청구합니다.사건번호 배심 년 제 호요 양 비원 계 원장 례 비원수 리 비원지급방법계좌입금은 행 명계좌번호예 금 주직접지급 지출관으로부터 직접 수령년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 전화번호:(배상금 지급기관의 장) 귀하
첨부서류1. 신청인이 직접 청구하는 경우 가. (요양비ㆍ장례비ㆍ수리비) 사전지급청구서 2부 나. 사전지급결정서 정본 1부 다. 신청인이 미성년자 등 행위무능력자인 경우 : 법정대리인의 신분증 사본 및 동의서, 가족관계증명서 등 법정대리관계를 소명하는 자료 각 2부2. 대리인이 청구하는 경우 가. 제1호 가목 및 나목에 따른 서류 나. 신청인 및 대리인의 신분증 사본 각 2부 다. 대리권을 증명하는 위임장 등 대리관계를 소명하는 자료 2부 라. 신청인 명의의 예금통장 사본 2부 수수료없음
작성방법 및 유의사항 1. 지급방법란은 희망하는 항목을 ○으로 표시하고 그에 해당하는 빈칸을 정확히 기입하여 주시기 바랍니다. 2. 신청인이 2명 이상일 때 또는 신청인이 1명 이상으로서 대리인에게 지급청구를 위임할 때에는 뒷면에 적습니다.210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
첨부서류1. 신청인이 직접 청구하는 경우 가. (요양비ㆍ장례비ㆍ수리비) 사전지급청구서 2부 나. 사전지급결정서 정본 1부 다. 신청인이 미성년자 등 행위무능력자인 경우 : 법정대리인의 신분증 사본 및 동의서, 가족관계증명서 등 법정대리관계를 소명하는 자료 각 2부2. 대리인이 청구하는 경우 가. 제1호 가목 및 나목에 따른 서류 나. 신청인 및 대리인의 신분증 사본 각 2부 다. 대리권을 증명하는 위임장 등 대리관계를 소명하는 자료 2부 라. 신청인 명의의 예금통장 사본 2부 수수료없음
작성방법 및 유의사항 1. 지급방법란은 희망하는 항목을 ○으로 표시하고 그에 해당하는 빈칸을 정확히 기입하여 주시기 바랍니다. 2. 신청인이 2명 이상일 때 또는 신청인이 1명 이상으로서 대리인에게 지급청구를 위임할 때에는 뒷면에 적습니다.210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
본문 33쪽
(뒷 면)사전지급청구위임장순 위 신 청 인 표 시1성 명 (서명 또는 인)직 업생년월일전화번호주 소 피해자와의 관계2성 명 (서명 또는 인)직 업생년월일전화번호주 소 피해자와의 관계3성 명 (서명 또는 인)직 업생년월일전화번호주 소 피해자와의 관계4성 명 (서명 또는 인)직 업생년월일전화번호주 소 피해자와의 관계5성 명 (서명 또는 인)직 업생년월일전화번호주 소 피해자와의 관계6성 명 (서명 또는 인)직 업생년월일전화번호주 소 피해자와의 관계 비 고 1. 위 신청인 은 미성년자이므로 법정대리인 (서명 또는 인) 2. 위 신청인 은 신청인 에게 사전지급결정액을 지급청구하도록 위임하고 위와 같이 서명 또는 날인합니다. 3. 위 신청인은 대리인 변호사 에게 사전지급결정액을 지급청구하도록 위임하고 위와 같이 서명 또는 날인합니다.
본문 34쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2017. 3. 30.> (앞면)심 의 결 과 보 고 서 사건번호 배심 년 제 호
신 청 인 성 명 : 생년월일 :주 소:직 업: 피해자와의 관계 :위 신청인 대리인 : ※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식(신청인표시표)에 기재한다.주 문
사고상황
피해자 성명 : 피해자 생년월일 :피해자 주소 :피해자 직업 :사고발생일시 :사고발생장소 :가해자 소속 : 직위 성명 성별사 고 내 용 : 배 상책임유무국 가지방자치단체[ ]책임있다.[ ]책임없다. [ ]책임있다.[ ]책임없다.과실상계[ ] %로 한다.[ ]하지 아니한다. 손익상계[ ] %로 한다.[ ]하지 아니한다.사고와 관련되어 받은 금액내 역지급관서액 수일 자배상과의 관계1.2.3. 210mm×297mm(백상지 80g/㎡)
신 청 인 성 명 : 생년월일 :주 소:직 업: 피해자와의 관계 :위 신청인 대리인 : ※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식(신청인표시표)에 기재한다.주 문
사고상황
피해자 성명 : 피해자 생년월일 :피해자 주소 :피해자 직업 :사고발생일시 :사고발생장소 :가해자 소속 : 직위 성명 성별사 고 내 용 : 배 상책임유무국 가지방자치단체[ ]책임있다.[ ]책임없다. [ ]책임있다.[ ]책임없다.과실상계[ ] %로 한다.[ ]하지 아니한다. 손익상계[ ] %로 한다.[ ]하지 아니한다.사고와 관련되어 받은 금액내 역지급관서액 수일 자배상과의 관계1.2.3. 210mm×297mm(백상지 80g/㎡)
본문 35쪽
(뒷 면)
사전지급 내 역 및 추인여부사전지급내 역 요양비 . . . 원 지급 장례비 . . . 원 지급 수리비 . . . 원 지급사전지급추인여부 [ ]사전지급을 추인한다. [ ]사전지급을 추인하지 아니한다.배상액인용내역
배 상 내 역신 청 액인 용 액지 급 액(인용액-사전지급금액)1. 요 양 비2. 휴업배상3. 장해배상4. 유족배상5. 장 례 비6. 재산손해7. 위 자 료계상 속 비지 급 액신청인 성명비 율지 급 액
년 월 일 ○○지구배상심의회위원장 (인)위원 (인)위원 (인)위원 (인)위원 (인)
사전지급 내 역 및 추인여부사전지급내 역 요양비 . . . 원 지급 장례비 . . . 원 지급 수리비 . . . 원 지급사전지급추인여부 [ ]사전지급을 추인한다. [ ]사전지급을 추인하지 아니한다.배상액인용내역
배 상 내 역신 청 액인 용 액지 급 액(인용액-사전지급금액)1. 요 양 비2. 휴업배상3. 장해배상4. 유족배상5. 장 례 비6. 재산손해7. 위 자 료계상 속 비지 급 액신청인 성명비 율지 급 액
년 월 일 ○○지구배상심의회위원장 (인)위원 (인)위원 (인)위원 (인)위원 (인)
본문 36쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제20호서식] <개정 2017. 3. 30.> (앞면)배 상 결 정 서 사건번호 배심 년 제 호
신 청 인성 명 : 생년월일 :주 소:직 업: 피해자와의 관계 :위 신청인 대리인 : ※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식(신청인표시표)에 기재한다.주 문
사고상황
피해자 성명 : 피해자 생년월일 :피해자 주소 :피해자 직업 :사고발생일시 :사고발생장소 :가해자 소속 : 직위 성명 성별사 고 내 용 : 배 상 책 임유 무국 가지방자치단체과실상계[ ] %로 한다.[ ]하지 아니한다.손익상계[ ] %로 한다.[ ]하지 아니한다.[ ]책임있다.[ ]책임없다.[ ]책임있다.[ ]책임없다.결정이유사고와 관련되어 받은 금액내 역지급관서액 수일 자배상과의 관계1.2.3. 210mm×297mm(백상지 80g/㎡)
신 청 인성 명 : 생년월일 :주 소:직 업: 피해자와의 관계 :위 신청인 대리인 : ※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식(신청인표시표)에 기재한다.주 문
사고상황
피해자 성명 : 피해자 생년월일 :피해자 주소 :피해자 직업 :사고발생일시 :사고발생장소 :가해자 소속 : 직위 성명 성별사 고 내 용 : 배 상 책 임유 무국 가지방자치단체과실상계[ ] %로 한다.[ ]하지 아니한다.손익상계[ ] %로 한다.[ ]하지 아니한다.[ ]책임있다.[ ]책임없다.[ ]책임있다.[ ]책임없다.결정이유사고와 관련되어 받은 금액내 역지급관서액 수일 자배상과의 관계1.2.3. 210mm×297mm(백상지 80g/㎡)
본문 37쪽
(뒷 면)
사 전 지 급 금 액 요양비 . . . 원 지급 장례비 . . . 원 지급 수리비 . . . 원 지급배상액인용내역
배 상 내 역신 청 액인 용 액지 급 액(인용액-사전지급금액)1. 요 양 비2. 휴업배상3. 장해배상4. 유족배상5. 장 례 비6. 재산손해7. 위 자 료계상 속 비지 급 액신청인 성명비 율지 급 액
년 월 일 본부(특별)배상심의회위원장 (인)위원 (인)위원 (인)위원 (인)위원 (인)위원 (인)위원 (인) 주 : 이 서식은 본부 및 특별배상심의회에서 사용하는 배상결정문 서식임
사 전 지 급 금 액 요양비 . . . 원 지급 장례비 . . . 원 지급 수리비 . . . 원 지급배상액인용내역
배 상 내 역신 청 액인 용 액지 급 액(인용액-사전지급금액)1. 요 양 비2. 휴업배상3. 장해배상4. 유족배상5. 장 례 비6. 재산손해7. 위 자 료계상 속 비지 급 액신청인 성명비 율지 급 액
년 월 일 본부(특별)배상심의회위원장 (인)위원 (인)위원 (인)위원 (인)위원 (인)위원 (인)위원 (인) 주 : 이 서식은 본부 및 특별배상심의회에서 사용하는 배상결정문 서식임
본문 38쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제20호의2서식] <개정 2017. 3. 30.> (앞면)배 상 결 정 서 사건번호 배심 년 제 호
신 청 인성 명 : 생년월일 :주 소:직 업: 피해자와의 관계 :위 신청인 대리인 : ※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식(신청인표시표)에 기재한다.주 문
사고상황
피해자 성명 : 피해자 생년월일 :피해자 주소 :피해자 직업 :사고발생일시 :사고발생장소 :가해자 소속 : 직위 성명 성별사 고 내 용 : 배 상 책 임유 무국 가지방자치단체과실상계[ ] %로 한다.[ ]하지 아니한다.손익상계[ ] %로 한다.[ ]하지 아니한다.[ ]책임있다.[ ]책임없다.[ ]책임있다.[ ]책임없다.결정이유사고와 관련되어 받은 금액내 역지급관서액 수일 자배상과의 관계1.2.3. 210mm×297mm(백상지 80g/㎡)
신 청 인성 명 : 생년월일 :주 소:직 업: 피해자와의 관계 :위 신청인 대리인 : ※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식(신청인표시표)에 기재한다.주 문
사고상황
피해자 성명 : 피해자 생년월일 :피해자 주소 :피해자 직업 :사고발생일시 :사고발생장소 :가해자 소속 : 직위 성명 성별사 고 내 용 : 배 상 책 임유 무국 가지방자치단체과실상계[ ] %로 한다.[ ]하지 아니한다.손익상계[ ] %로 한다.[ ]하지 아니한다.[ ]책임있다.[ ]책임없다.[ ]책임있다.[ ]책임없다.결정이유사고와 관련되어 받은 금액내 역지급관서액 수일 자배상과의 관계1.2.3. 210mm×297mm(백상지 80g/㎡)
본문 39쪽
(뒷 면)
사전지급 내 역 및 추인여부사전지급내 역 요양비 . . . 원 지급 장례비 . . . 원 지급 수리비 . . . 원 지급사전지급추인여부 [ ]사전지급을 추인한다. [ ]사전지급을 추인하지 아니한다.배상액인용내역
배 상 내 역신 청 액인 용 액지 급 액(인용액-사전지급금액)1. 요 양 비2. 휴업배상3. 장해배상4. 유족배상5. 장 례 비6. 재산손해7. 위 자 료계상 속 비지 급 액신청인 성명비 율지 급 액
년 월 일 ○○지구배상심의회위원장 (인)위원 (인)위원 (인)위원 (인)위원 (인) 주 : 이 서식은 지구배상심의회에서 사용하는 배상결정문 서식임
사전지급 내 역 및 추인여부사전지급내 역 요양비 . . . 원 지급 장례비 . . . 원 지급 수리비 . . . 원 지급사전지급추인여부 [ ]사전지급을 추인한다. [ ]사전지급을 추인하지 아니한다.배상액인용내역
배 상 내 역신 청 액인 용 액지 급 액(인용액-사전지급금액)1. 요 양 비2. 휴업배상3. 장해배상4. 유족배상5. 장 례 비6. 재산손해7. 위 자 료계상 속 비지 급 액신청인 성명비 율지 급 액
년 월 일 ○○지구배상심의회위원장 (인)위원 (인)위원 (인)위원 (인)위원 (인) 주 : 이 서식은 지구배상심의회에서 사용하는 배상결정문 서식임
본문 40쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2017. 3. 30.>문서번호 : 배 상 결 정 통 지 서사건번호 배심 년 제 호성 명주 소귀하의 배상신청에 대하여 별첨 배상결정서와 같이 결정되었음을 통지하니 아래 요령에 따라 조치하시기 바랍니다. 아 래 1. 배상결정에 동의할 경우 배상금지급 해당 행정청인 에 다음 서류를 갖추어 배상금지급을 청구(우송 또는 직접 제출)하시기 바랍니다. 가. 신청인이 직접 청구하는 경우 1) 동의 및 청구서 2부 2) 배상결정서 정본 1부 3) 신청인이 미성년자 등 행위무능력자인 경우 : 법정대리인의 신분증 사본 및 동의서, 가족관계증명서 등 법정대리관계를 소명하는 자료 각 2부 나. 대리인이 청구하는 경우 1) 가목 1) 및 2)에 따른 서류 2) 신청인 및 대리인의 신분증 사본 각 2부 3) 대리권을 증명하는 위임장 등 대리관계를 소명하는 자료 2부 4) 신청인 명의의 예금통장 사본 2부 다. 비 고 1) 입금받을 은행명ㆍ계좌번호ㆍ예금주 등 필요한 사항을 동의 및 청구서 또는 별지에 적어 제출하시기 바랍니다. 2) 동일한 내용으로 손해배상의 소송을 제기하여 배상금지급의 확정판결을 받거나 이에 준하는 화해ㆍ인낙ㆍ조정 등이 있는 경우에는 확정판결 정본이나 화해ㆍ인낙ㆍ조정조서 정본 등을 함께 제출하여야 합니다. 2. 배상결정에 부동의할 경우 부동의서 1부를 작성하여 2월 이내에 배상금지급 해당 행정청에 제출하시기 바랍니다. 첨부: 1. 배상결정서 정본 1부 2. 동의 및 청구서 용지 2부 3. 부동의서 용지 1부. 끝. 년 월 일○○배상심의회 위원장청인210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
본문 41쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제21호의2서식] <개정 2017. 3. 30.>문서번호 : 배 상 결 정 통 지 서사건번호 배심 년 제 호성 명주 소 1. 귀하의 배상신청에 대하여 별첨 배상결정서 정본과 같이 ([ ]기각 [ ]각하)결정되었음을 알려드리니 양지하여 주시기 바랍니다. 2. 본 배상심의회 결정에 대하여 이의가 있을 때에는 별첨 배상결정서 정본이 귀하에게 도착된 날로부터 2주일 이내에 당해 지구배상심의회를 거쳐 (본부, 특별)배상심의회에 재심을 신청하거나 법원에 손해배상청구소송을 할 수 있음을 알려드립니다.
첨부 : 배상결정서 정본 1부. 끝.
년 월 일
○○배상심의회 위원장청인
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
첨부 : 배상결정서 정본 1부. 끝.
년 월 일
○○배상심의회 위원장청인
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
본문 42쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2017. 3. 30.>문서번호 : 배 상 결 정 통 보사건번호 배심 년 제 호신 청 인 대 리 인 1. 위 배상신청사건에 대하여 배상결정서 등본과 같이 배상결정하였음을 통보합니다. 2. 신청인에게 이미 배상결정서 정본을 송부하여 그 배상결정에 동의할 때에는 아래 서류를 갖추어 귀 기관에 지급청구(부동의 시는 부동의서 제출)하도록 하였으니 지급청구 시에는 이를 검토하여 법정기간(「국가배상법」 제15조제2항 및 같은 법 시행령 제24조 참조) 내에 지급하고, 그 결과(부동의 포함)를 지체 없이 해당 지구배상심의회에 통보하여 주시기 바랍니다. 아 래 가. 신청인이 직접 청구하는 경우 1) 동의 및 청구서 2부 2) 배상결정서 정본 1부 3) 신청인이 미성년자 등 행위무능력자인 경우 : 법정대리인의 신분증 사본 및 동의서, 가족관계증명서 등 법정대리관계를 소명하는 자료 각 2부 나. 대리인이 청구하는 경우 1) 가목 1) 및 2)에 따른 서류 2) 신청인 및 대리인의 신분증 사본 각 2부 3) 대리권을 증명하는 위임장 등 대리관계를 소명하는 자료 2부 4) 신청인 명의의 예금통장 사본 2부 다. 비고 신청인이 동일한 내용으로 손해배상의 소송을 제기하여 배상금지급의 확정판결을 받거나 이에 준하는 화해ㆍ인낙ㆍ조정 등이 있는 경우에는 확정판결 정본이나 화해ㆍ인낙ㆍ조정조서 정본 등을 함께 제출하여야 합니다. 첨부: 배상결정서 등본 1부. 끝. 년 월 일○○배상심의회 위원장청인 (배상금지급 해당기관의 장) 귀하 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
본문 43쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제22호의2서식] <개정 2017. 3. 30.>문서번호 : 배 상 결 정 통 보사건번호 배심 년 제 호신 청 인 대 리 인위 배상신청사건에 대하여 별첨 배상결정서등본과 같이 ([ ]기각 [ ]각하)결정하였음을 통보하니 참고하시기 바랍니다.
첨부 : 배상결정서 등본 1부. 끝.
년 월 일
○○배상심의회 위원장청인 (배상금지급 해당기관의 장) 귀하 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
첨부 : 배상결정서 등본 1부. 끝.
년 월 일
○○배상심의회 위원장청인 (배상금지급 해당기관의 장) 귀하 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
본문 44쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2017. 3. 30.>동 의 및 청 구 서(앞 면)접수번호접수일자처리기간 1. 신청인은 아래 사건에 대한 배상결정에 이의가 없습니다.2. 신청인은 그 배상결정액을 지급받으려고 합니다.3. 그 지급을 받을 때에는 그 사건에 관하여 동일한 내용으로 법원에 제소하지 아니하겠습니다.사건번호배심 년 제 호결정일자결정주문신 청 인성 명 : 생년월일 :주 소: 피해자와의 관계 : ※ 신청인이 2인 이상일 때 또는 1명 이상으로서 대리인에게 지급청구를 위임할 때에는 뒷면에 적습니다.피 해 자성 명: 주 소:가 해 자성 명: 주 소:
지급방법계좌입금은 행 명계좌번호예 금 주직접지급 지출관으로부터 직접 수령년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 전화번호: (배상금 지급기관의 장) 귀하
첨부서류1. 배상결정서 정본 1부2. 법무부장관이 정하는 서류작성방법 및 유의사항 1. 지급방법란은 희망하는 항목을 ○으로 표시하고 그에 해당하는 빈칸을 정확히 기입하여 주시기 바랍니다. 2. 신청인이 동일한 내용으로 손해배상의 소송을 제기하여 배상금지급의 확정판결을 받거나 이에 준하는 화해ㆍ인낙ㆍ조정 등이 있는 경우에는 확정판결정본이나 화해ㆍ인낙ㆍ조정조서 정본 등을 함께 제출하여야 합니다.210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
지급방법계좌입금은 행 명계좌번호예 금 주직접지급 지출관으로부터 직접 수령년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 전화번호: (배상금 지급기관의 장) 귀하
첨부서류1. 배상결정서 정본 1부2. 법무부장관이 정하는 서류작성방법 및 유의사항 1. 지급방법란은 희망하는 항목을 ○으로 표시하고 그에 해당하는 빈칸을 정확히 기입하여 주시기 바랍니다. 2. 신청인이 동일한 내용으로 손해배상의 소송을 제기하여 배상금지급의 확정판결을 받거나 이에 준하는 화해ㆍ인낙ㆍ조정 등이 있는 경우에는 확정판결정본이나 화해ㆍ인낙ㆍ조정조서 정본 등을 함께 제출하여야 합니다.210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
본문 45쪽
(뒷 면)배상금지급청구위임장순 위 신 청 인 표 시1성 명 (서명 또는 인)직 업생년월일전화번호주 소 피해자와의 관계2성 명 (서명 또는 인)직 업생년월일전화번호주 소 피해자와의 관계3성 명 (서명 또는 인)직 업생년월일전화번호주 소 피해자와의 관계4성 명 (서명 또는 인)직 업생년월일전화번호주 소 피해자와의 관계5성 명 (서명 또는 인)직 업생년월일전화번호주 소 피해자와의 관계6성 명 (서명 또는 인)직 업생년월일전화번호주 소 피해자와의 관계 비 고 1. 위 신청인 은 미성년자이므로 법정대리인 (서명 또는 인) 2. 위 신청인 은 신청인 에게 배상결정액을 지급청구하도록 위임하고 위와 같이 서명 또는 날인합니다. 3. 위 신청인은 대리인 변호사 에게 배상결정액을 지급청구하도록 위임하고 위와 같이 서명 또는 날인합니다.
본문 46쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제24호서식] <개정 2017. 3. 30.>배상결정에대한부동의서사건번호 배심 년 제 호
신 청 인성 명 : 생년월일 :주 소: 대리인 변호사 :※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식(신청인표시표)에 기재합니다.1. 본인은 위 사건에 대한 귀하의 배상결정통지서를 년 월 일 수령하였음2. 본인은 동 배상결정에 불복하여 동의하기를 거절함3. 본인은 본 사건에 대하여 국가를 상대로 법원에 손해배상청구소송을 ([ ]제기하고자함 [ ] 제기하여 현재 ○○법원지원 호로 소 계속 중에 있음)
년 월 일
신청인 성명 (서명 또는 인)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)
신 청 인성 명 : 생년월일 :주 소: 대리인 변호사 :※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식(신청인표시표)에 기재합니다.1. 본인은 위 사건에 대한 귀하의 배상결정통지서를 년 월 일 수령하였음2. 본인은 동 배상결정에 불복하여 동의하기를 거절함3. 본인은 본 사건에 대하여 국가를 상대로 법원에 손해배상청구소송을 ([ ]제기하고자함 [ ] 제기하여 현재 ○○법원지원 호로 소 계속 중에 있음)
년 월 일
신청인 성명 (서명 또는 인)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)
본문 47쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2017. 3. 30.>재 심 신 청 서접수번호접수일자처리기간
신 청 인성 명 : 생년월일 : 주 소 : 직 업 : 피해자와의 관계 ※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식(신청인표시표)에 기재합니다.대 리 인주 소 : 성 명 : (서명 또는 인)재심신청이유위 사고와 관련하여 이미 지급받은 금액 「국가배상법」 제15조의2제1항에 따라 ○○지구배상심의회 년 제 호 사건에 대한 년 월 일자 ([ ]기각 [ ]각하)결정에 대하여 재심을 신청합니다. 년 월 일신청인 성명 (서명 또는 인)본부특별배상심의회 위원장귀하첨 부 서 류1 .2 . 수 수 료없 음처리절차신청서 작성è접 수è조 사è결 정è통 보신청인지구배상심의회본부(특별)배상심의회본부(특별)배상심의회210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
신 청 인성 명 : 생년월일 : 주 소 : 직 업 : 피해자와의 관계 ※ 신청인이 2인 이상일 때에는 별지 제8호의2서식(신청인표시표)에 기재합니다.대 리 인주 소 : 성 명 : (서명 또는 인)재심신청이유위 사고와 관련하여 이미 지급받은 금액 「국가배상법」 제15조의2제1항에 따라 ○○지구배상심의회 년 제 호 사건에 대한 년 월 일자 ([ ]기각 [ ]각하)결정에 대하여 재심을 신청합니다. 년 월 일신청인 성명 (서명 또는 인)본부특별배상심의회 위원장귀하첨 부 서 류1 .2 . 수 수 료없 음처리절차신청서 작성è접 수è조 사è결 정è통 보신청인지구배상심의회본부(특별)배상심의회본부(특별)배상심의회210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
본문 48쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제25호의2서식] <개정 2017. 3. 30.> 환 송 결 정 서사건번호배심 년 제 호피 해 자 성 명: 생년월일 : 직 업:신 청 인 성 명: 생년월일 : 주 소:주 문 위 신청사건을 ○○지구배상심의회에 환송한다.사건개요
환송이유 1. 본건 신청사건을 「국가배상법」 제15조의2제4항에 따라 ○○지구배상심의회에 환송한다. 2. 본건 신청사건을 「국가배상법」 제15조의2제5항에 따라 ○○지구배상심의회에 환송한다. 년 월 일 본부(특별)배상심의회 위원장 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인)
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
환송이유 1. 본건 신청사건을 「국가배상법」 제15조의2제4항에 따라 ○○지구배상심의회에 환송한다. 2. 본건 신청사건을 「국가배상법」 제15조의2제5항에 따라 ○○지구배상심의회에 환송한다. 년 월 일 본부(특별)배상심의회 위원장 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인)
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
본문 49쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제25호의3서식] <개정 2017. 3. 30.> 환 송 결 정 통 지 서사건번호 배심 년 제 호귀하가 년 월 일 제출한 재심신청사건은 별첨 환송결정서 정본과 같이 ○○지구배상심의회로 환송하였기에 통지합니다.
첨부 : 환송결정서 정본 1부. 끝.
년 월 일
○○배상심의회 위원장청인
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
첨부 : 환송결정서 정본 1부. 끝.
년 월 일
○○배상심의회 위원장청인
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
본문 50쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제26호서식] <개정 2017. 3. 30.>문서번호 : 배상결정서등본송부촉탁서사 건 번 호 배심 년 제 호
사 건당 사 자신 청 인피신청인대 한 민 국 「국가배상법 시행령」 제26조에 따라 집행문 부여에 필요하니 위 사건의 배상결정서 등본 1부를 년 월 일까지 송부하여 주시기 바랍니다. 끝.
년 월 일
○○○○법원 직인
○○배상심의회 위원장 귀하
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
사 건당 사 자신 청 인피신청인대 한 민 국 「국가배상법 시행령」 제26조에 따라 집행문 부여에 필요하니 위 사건의 배상결정서 등본 1부를 년 월 일까지 송부하여 주시기 바랍니다. 끝.
년 월 일
○○○○법원 직인
○○배상심의회 위원장 귀하
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
본문 51쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제27호서식] <개정 2017. 3. 30.>문서번호 : 집 행 문 부 여 통 지 서사 건 번 호 배심 년 제 호사 건당 사 자신 청 인피신청인대 한 민 국 「국가배상법 시행령」 제26조에 따라 위 사건에 대한 집행력 있는 정본 부를 년 월 일까지 신청인에게 부여하였기 통지합니다. 끝.
년 월 일
○○○○법원 직인
법무부장관, ○○배상심의회 위원장 귀하
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
년 월 일
○○○○법원 직인
법무부장관, ○○배상심의회 위원장 귀하
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
본문 52쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제28호서식] <개정 2017. 3. 30.>배 상 신 청 사 건 처 리 대 장사건번호접수일자신 청 인피 해 자가 해 자(소 속 ㆍ 성 명)사고유형신 청 액(내역별)사전지급(내역별)지구심 심의ㆍ결정본부심ㆍ특배심 결정결정통지일자동의ㆍ부동의 기타구상관계재심신청소제기여부비 고일 자결 과(내역별)일 자결 과(내역별)결정통보기관
주 : 비고란에는 위원장이 사전지급여부를 결정한 경우에 위원회의 사전지급추인여부를 기재한다. 420mm×297mm(백상지 80g/㎡)
주 : 비고란에는 위원장이 사전지급여부를 결정한 경우에 위원회의 사전지급추인여부를 기재한다. 420mm×297mm(백상지 80g/㎡)
본문 53쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제29호서식] <개정 2017. 3. 30.>배 상 심 의 회 회 의 록 년도 제 회 본부(특별)배상심의회 회의일 시년 월 일장 소사건번호 배심 년 제 호신청인대리인변호사
출석위원 및 의견요지
구 분성 명직 위책임의 성립여부배상범위위원장위 원위 원위 원위 원위 원위 원
년 월 일 위원장(서명 또는 인) 간 사(서명 또는 인) 주 : 이 서식은 본부배상심의회 및 특별배상심의회에서 사용한다. 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
출석위원 및 의견요지
구 분성 명직 위책임의 성립여부배상범위위원장위 원위 원위 원위 원위 원위 원
년 월 일 위원장(서명 또는 인) 간 사(서명 또는 인) 주 : 이 서식은 본부배상심의회 및 특별배상심의회에서 사용한다. 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
본문 54쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제29호의2서식] <개정 2017. 3. 30.>배 상 심 의 회 회 의 록 년도 제 회 00지구배상심의회 회의일 시년 월 일장 소사건번호 배심 년 제 호신청인대리인변호사
출석위원 및 의견요지
구 분성 명직 위사전지급여부사전지급추인여부책임의 성립여부배상범위위원장위 원위 원위 원위 원
년 월 일
위원장(서명 또는 인) 간 사(서명 또는 인) 주 : 이 서식은 지구배상심의회에서 사용한다. 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
출석위원 및 의견요지
구 분성 명직 위사전지급여부사전지급추인여부책임의 성립여부배상범위위원장위 원위 원위 원위 원
년 월 일
위원장(서명 또는 인) 간 사(서명 또는 인) 주 : 이 서식은 지구배상심의회에서 사용한다. 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)
본문 55쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제30호서식] <개정 2017. 3. 30.> 배 상 결 정 사 건 부사건번호접수일자신 청 인피 해 자가 해 자(소 속 ㆍ 성 명)사고유형신청내역및 금액사전지급(내역별)지구심 심의결과본부심ㆍ특배심 결정결정통지일자비 고일 자내역 및금액일 자처리구분내역 및금액본부심특배심지구심
420mm×297mm(백상지 80g/㎡)
420mm×297mm(백상지 80g/㎡)
본문 56쪽
■ 국가배상법 시행규칙 [별지 제31호서식] <개정 2017. 3. 30.> 재 심 신 청 사 건 처 리 대 장사건번호접수일자신 청 인피 해 자가 해 자(소 속·성 명)사고유형신청내역및 금액사전지급(내역별) 재심결정결정통지일자담당간사비 고일 자내역 및금액본부심특배심지구심
420mm×297mm(백상지 80g/㎡)
420mm×297mm(백상지 80g/㎡)